自发性脑干出血的临床特点及预后

聂郁林 刘 泽 余少雄 尹 勇 赵 万 陈善成

1)深圳市布吉人民医院外三科 深圳 518112 2)暨南大学第一附属医院神经外科 广州 510000

脑干出血临床上较少见,致残率、病死率均较高,预后差。我院自1998-01～2009-06共收治自发性脑干出血患者64例,现将其临床及救治特点分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男 39例,女 25例;年龄 32～78岁。既往有高血压史50例,糖尿病8例,脑血管疾病7例。情绪激动起病4例,安静下起病33例,活动下起病27例。发病距入院时间1～10 h。

1.2 临床表现 64例均急性起病,61例患者就诊时血压高于140/90mmHg。起病时头痛、头晕46例,伴呕吐26例。入院时神志清楚19例,嗜睡4例,朦胧1例,浅昏迷5例,中昏迷9例,深昏迷26例;周围性面瘫19例,肢体偏瘫 36例,四肢瘫26例;构音不清、咽反射减退 25例,呛咳、吞咽困难10例;复视4例,双侧针尖样瞳孔25例,双瞳不等大7例,双瞳散大3例。合并中枢性高热22例,肺部感染17例,应激性溃疡14例,泌尿道感染1例,急性肾功能不全3例。

1.3 影像学特点 本组患者来院时均急诊行头颅CT检查,部分患者动态复查头颅CT,见脑干部位圆形或类圆形高密度影,周围伴或不伴水肿。血肿量(取治疗过程中头颅CT检查脑干出血最明显时以多田氏公式计算出血量)0.2～18.3 ml,平均5.99 ml。其中≤1 ml 17例,＞5 ml 23例。血肿最大直径＞2 cm 36例。血肿位于基底被盖型36例,基底型8例,被盖型19例,出血偏于一侧24例。61例出血以脑桥为主,波及延髓47例,波及中脑 56例,单纯中脑出血2例,单纯延髓出血1例。出血破入四脑室14例,破入侧脑室3例。四脑室变形、环池受压模糊43例,未见梗阻性脑积水表现。

1.4 治疗方法 本组患者手术3例,其中2例基底节出血患者入院时浅昏迷急诊分别行双侧侧脑室穿刺外引流术及脑内血肿清除术,术后转为深昏迷,复查CT发现脑干出血;1例深昏迷患者考虑脑桥出血破入全脑室系统行双侧侧脑室穿刺外引流术,术后复查CT确诊小脑半球出血破入脑室。其余患者保守治疗,脑桥出血、中脑出血各1例住院后复查血肿增大,另1例脑桥出血吸收后查MRI考虑胶质瘤并出血。所有患者均予控制血压、脱水降颅压、神经营养、防治并发症为主,辅以卧床休息、降温、通便、高压氧及康复理疗等。

2 结果

本组患者死亡37例,死亡原因33例中枢性呼吸循环衰竭,4例肺部感染。存活者在脑干出血后3个月按ADL(日常生活能力)分级。患者预后与脑干出血量、血肿最大直径关系,见表1。

表1 患者死亡人数、存活人数(按ADL分级)与脑干出血量、血肿最大直径关系

3 讨论

3.1 高血压是脑干出血主要病因 脑干出血占脑出血的5.0%～13.4%,多发生于脑桥。常由于基底动脉供应脑桥的穿通动脉破裂所致。该穿通动脉从基底动脉的后面垂直发出,是突然变细的终末细小动脉,易发生破裂出血,也称出血动脉。脑桥短旋动脉从基底动脉主干的侧壁发出,也易受累。本组61例出血以脑桥为主,血肿量大者波及中脑延髓,单纯中脑、延髓出血少见。50例患者有高血压史,占78%,起病时血压偏高61例,提示高血压动脉硬化是自发性脑干出血的主要原因。但在治疗过程中还应注意其他少见出血病因如血管畸形、动脉炎、血液病、瘤卒中等,本组1例脑桥右侧被盖型出血1.5 ml患者血肿吸收后到外院行MRI检查考虑脑桥胶质瘤,病灶明显强化。

3.2 重视脑干出血非典型临床表现,动态复查头颅CT 脑干出血常突然发病,可表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、头晕。出现一侧或双侧肢体无力、偏身或半侧面部麻木或后组脑神经麻痹表现。严重时可迅速出现深昏迷,呼吸节律改变,针尖样瞳孔,四肢瘫痪和双侧锥体束征阳性,高热,头眼反射和前庭眼反射消失等,结合病史、典型临床表现及头颅CT常可确诊。但工作中应注意:(1)轻型脑干出血由于出血量少,症状不典型,可能仅有眩晕、头痛、肢体乏力麻木、共济失调、呕吐等症状,特别在中老年人容易与颈椎病、梅尼埃综合征、血管性头痛、脑缺血、胃肠疾病等常见病混淆,没有及时确诊早期处理,本组有3例老年高血压患者起病时仅头晕,头痛轻,平时曾有类似发作自行缓解,故在家休息未作特殊处理,待出现意识障碍后才呼120急诊,其中1例患者朦胧状态下呕吐,发生误吸,待医务人员到达时已出现呼吸衰竭,气管插管等复苏后接回医院急查头颅CT脑桥出血约0.5 ml,因窒息缺氧造成严重脑肿胀,来院4 h宣告死亡。孙远航[1]报道4例轻型原发性延髓出血曾一度误诊为神经衰弱、椎基底动脉供血不足、病毒性脑炎及延髓背外侧综合征,因此对于高血压患者出现头晕痛表现,特别有定位体征者应及时行头颅C T检查明确诊断,及时治疗。(2)治疗中注意监测神志、血压等指标,保持生命征平稳,特别是血压波动较大患者容易再次出血,病情许可时动态复查头颅CT,及时了解病情变化。本组1例神清入院脑桥出血1.1 ml患者,住院第3天神志转朦胧,复查CT出血增加至4 ml;2例基底节出血浅昏迷患者入院后急诊分别行脑内血肿清除术和脑室穿刺外引流术,术后第1天均昏迷加深复查CT合并脑桥为主脑干出血5.9 ml、2.1 ml,3例患者均死亡。(3)常规头颅CT平扫后颅窝伪影较多,有时急诊CT扫描患者体位摆放不佳影响出血部位的判断,容易误诊或漏诊,1例深昏迷患者急诊CT考虑脑桥出血破入侧脑室及第三、四脑室,行双侧侧脑室外引流术后第1天患者神志好转呈朦胧状态,复查头CT脑室系统积血明显减少,同时明确出血部位为小脑半球而不是脑桥。因此必要时行后颅窝薄层扫描或MRI检查以增加检出率,避免延误诊治。

3.3 脑干出血预后影响因素 脑干出血预后影响因素较多,脑干出血患者病死率与患者血压、体温、白细胞计数、血糖的升高、意识障碍重、GCS评分低、出血量大、脑干变形、血肿破入脑室等有关[2]。众多报道均认为脑干出血的部位和出血量是影响预后的重要因素,尚未有统一标准。头颅CT脑干血肿横径＞2 cm者预后不良,出血量＞5 ml时病死率为100%[3]。本组患者共死亡37例,死因为中枢性呼吸循环衰竭33例,肺部感染4例,其中基底被盖型出血36例,血肿量＞5 ml患者全部病后24 h内死亡,8例血肿量3～5 ml患者死亡5例。而15例1 ml＜血肿量＜3 ml患者死亡8例(死因6例脑干功能衰竭,2例肺部感染),出血量不多,但有7例血肿最大直径≥2 cm,因此我们认为中枢性呼吸循环衰竭是自发脑干出血的首要死因。出血量≤1 ml的患者预后较好,出血量≥3 ml及或血肿最大直径≥2 cm的基底被盖型患者预后差,脑干出血量＞5ml时病死率为100%。从患者脑干出血量、血肿最大直径与死亡的关系看,出血量≥3 ml患者占死亡总人数的83.8%,血肿最大直径≥2 cm患者为97.3%,提示血肿最大直径对预后影响更大,可能与其局部占位效应相对较大,更易造成脑干内各种重要神经核团及神经纤维损伤导致脑干功能衰竭有关。同时应加强呼吸道管理,注意排痰,有效防治肺部感染,加强各种管道的护理,预防再出血及压疮,保持肢体功能,早期康复护理改善预后[3]。

随着头颅CT、核磁共振检查的普及使用,对一些临床表现不典型及较轻原发性脑干出血的病例也能做出诊断,使脑干出血的病死率有所下降。由于脑干结构复杂,手术难度大,目前自发脑干出血多数医院仍以内科保守治疗为主,疗效并未明显提高。本组ADL I级、II级患者仅占26.6%。近年来各种微创手术方法包括显微手术、立体定向引流、神经导航引导下穿刺引流等的使用提高了存活率,但存活患者的生存质量并不理想,特别对于出血量10 ml以上患者疗效欠佳[4-6]。我们期待更多有益的医学尝试提高脑干出血的疗效。

[1]孙远航.原发延髓出血误诊4例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(7):1543.

[2]杨晓阳,兰亚红.脑干出血的预后分析[J].实用神经疾病杂志,2005,8(5):21-22.

[3]张建宏,杨华.脑干出血的观察与护理[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9(4):145-146.

[4]马国弘,常金生,许红旗,等.神经导航在脑干出血手术中的应用[J].中华外科杂志,2007,45(22):1574-1575.

[5]李浩,李国平,游潮,等.高血压脑干出血显微手术治疗21例临床分析[J].中华神经外科杂志,2007,23(12):944-945.

[6]崔志强,孟庆芬,王占祥,等.脑干血肿的立体定向治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2002,7(4):232.