颈部高位小切口甲状腺手术的探讨

王南鹏 赵代伟 叶 晖 周 彦 段海松

(贵阳医学院附属医院甲状腺外科,贵阳 550004)

甲状腺结节大部分需手术治疗,因其好发于中青年女性,对美容要求较高,常规切除手术会在颈部留有较大瘢痕,腔镜手术需在胸部皮下大面积剥离。为此我们设计了颈部高位小切口甲状腺手术,于2009年 3～11月共完成 128例,取得了较满意的效果,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 128例,男 22例,女 106例。年龄 15～62岁,平均35岁。均以颈前无痛性肿块入院,可触及肿块,表面光滑,界限清楚,随吞咽上下移动,肿块大小 2.5～4.0cm,平均3.1cm;结节位于单侧 96例,双侧 32例。单发 88例,多发 40例。术前均做 B超及针吸活检,未发现恶性征象,无颈部淋巴结肿大。术前诊断结节性甲状腺肿 102例,甲状腺腺瘤 26例。

病例选择标准：颈部横纹明显,甲状腺结节活动度好,结节直径＜5cm,术前检查不怀疑恶性。

1.2 方法

采用气管插管、静吸复合全身麻醉。去枕平卧位,不垫肩或垫薄垫使颈部暴露,不要求颈部过伸。颏下横纹弧形切口(图1),长度 2.5～4.0cm。切开皮肤,以电刀切开颈阔肌后,沿颈阔肌下间隙适度游离皮瓣。电刀纵行切开颈白线直达甲状腺被膜,钝性纵行分离颈前肌肉,不切断,在甲状腺真假被膜间游离甲状腺。探查结节的部位、数量,于肿块周围甲状腺用丝线缝吊数针作牵引。若肿块位于下极,助手可于皮外向上推压肿块,使之移动至切口处,再缝吊肿块周围甲状腺牵引。将甲状腺向头侧牵拉,逐步游离甲状腺肿块,边分离边结扎,直至肿块全部或大部分娩出切口。对于单发结节,距结节边缘钳夹切断甲状腺组织,将结节及周围少量正常组织一并切除;对于多发结节,行甲状腺次全切除术或甲状腺腺叶切除术,可断扎甲状腺中静脉,紧贴甲状腺双重结扎甲状腺上极血管,先分离腺体上、中、内侧,最后处理腺体下极血管。对于囊性结节,可先用注射器穿刺,抽吸出大部分囊液,此时肿物体积迅速缩小,从而为手术操作腾出空间。不放置引流管,逐层缝合,皮肤层行连续皮内缝合,术后予 500 g盐袋压迫伤口 24 h。

2 结果

128例手术均顺利完成,其中行患侧甲状腺腺叶切除术 15例,次全切除术 25例,部分切除术 88例。手术切口平均长度 3.3cm(2.5～4.0cm),术中平均出血量 25.5 ml(5～50 ml),平均手术时间42min(26～65 min),拆线时间 5～6天。术后未出现饮水呛咳、声音嘶哑、呼吸困难及手足搐搦等症状,伤口疼痛轻,均未用止痛药。术后病理检查报告：结节性甲状腺肿 108例,甲状腺腺瘤 17例,结节性甲状腺肿合并桥本甲状腺炎 3例。术后随访 1～10个月(平均7个月),切口瘢痕不明显,无切口周围组织肿胀、疼痛,切口隐蔽性较好。

图1 切口位置

3 讨论

甲状腺结节大部分需手术治疗,而传统手术方法手术创伤大,术后瘢痕长,美容效果不理想[1]。自 1997年 Hussher等[2]完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术后,腔镜甲状腺手术迅速发展,优点是颈部没有任何手术瘢痕,但大范围皮下隧道的建立使术后局部瘢痕增生,患者易产生皮肤牵拉等不适感[3];另一类是经小切口行甲状腺手术,一般在胸骨上做小切口,减小颈部损伤,简化手术步骤,使手术时间缩短,创伤小,有一定的美容效果。我们在此基础上加以改进,将切口选择在颏下横纹处,切口隐蔽性更好。对于此种手术方法,我们有如下体会：①病例选择：应严格掌握其适应证,本方法适合于颈部横纹明显的患者,其甲状腺肿块＜5cm、活动度好、甲状腺周围无粘连。术前可嘱病人平卧,由下向上推压肿块,了解其活动度,以肿块能推至颏下横纹附近为最佳。术前应做 B超及针吸活检,排除恶性可能,术前已怀疑为甲状腺恶性肿瘤病例,鉴于术中充分暴露、根治及无瘤原则,不适宜选用此方法。②体位：不垫肩或垫薄垫,不要求颈部呈过伸位。颈部皮肤有较大的移动性,在去枕平卧位,不垫肩或垫薄垫时,皮肤较松弛,上下移动度更大。而甲状腺能随吞咽上下移动,在全麻状态下吞咽肌松弛,在甲状腺真假被膜间游离肿块后,很容易用缝吊腺体法将甲状腺肿块娩出切口。③一般不横断颈前肌群,具有操作简单、出血少、创伤小、恢复快等优点。颈前肌群周围为疏松组织,分离容易,出血少,只要将颈白线纵向充分切开,纵向分离颈前肌群后,拉钩将颈前肌群拉向外侧,用缝吊腺体法作牵拉,可顺利完成手术。④不放置引流。甲状腺血供丰富,而且和周围器官血管分支间有广泛的吻合、沟通,因此传统甲状腺手术后常规放置引流管[4]。复习颈部解剖,颈部结构间由疏松结缔组织填充,形成诸多筋膜间隙[5],若分离在组织间隙进行,则创伤小,出血少,本手术强调操作在组织间隙进行,精细化操作,且在分离甲状腺或肿块时,边分离边结扎,每一断端均予结扎,较大血管予双重结扎,术中止血效果确切,术后予盐袋压迫伤口,均未放置引流管,术后无一例发生出血或积液。

综上所述,只要掌握好病例选择标准,颈部高位小切口甲状腺手术是可行的、安全的,其创伤小、出血少、恢复快,且切口隐藏于颏下自然横纹处,具有一定的美容效果,值得进一步临床研究和推广。

1 李德祥,王 希,陈 超,等.非窥镜微创低位小切口入路行甲状腺手术 2336例分析.临床和实验医学杂志,2008,7(7)：148-149.

2 Huscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc,1997,11(8)：877.

3 孙 涛,徐 智,马少华,等.胸骨上小切口甲状腺切除术.中国微创外科杂志,2007,7(10)：1001-1002.

4 黄志强,黎 鏊,张珍祥.外科手术学.北京：人民卫生出版,1998.583.

5 彭裕文.局部解剖学.第 7版.北京：人民卫生出版社,2008.29-43.