急性重症胰腺炎患者死亡预后因素临床分析

李 强 赵建娟 朱 曦 么改琦

(北京大学第三医院危重医学科,北京 100191)

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是临床上常见的急腹症,其病情变化迅速,预后凶险,临床病理变化复杂,在疾病的早期阶段即可发生全身炎症反应综合征(SIRS)。尽管近年对SAP的病理生理机制认识和治疗水平已有较大进展,但其病死率仍高达 10%～30%[1]。迄今为止,尚无广泛应用于临床的对 SAP预后简单客观的评价指标[2]。分析影响 SAP患者早期死亡的相关因素对指导早期临床治疗具有重要意义。本研究通过对我院 1998年 1月～2010年 3月收住的 76例 SAP的 12项临床及实验室指标进行分析,探讨影响 SAP患者预后的因素。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①符合 SAP诊断标准,即入院后胰腺炎严重程度评分(Ranson评分)≥3分,且急性生理和既往健康评分(APACHEⅡ评分)≥8分[3];②起病到入院时间在 48 h内;③无慢性脏器功能不全。排除标准：家属放弃治疗及中途转院治疗。

本组 76例,男 57例,女 19例。年龄(60.2±15.2)岁。胰腺炎原因：胆源性胰腺炎 47例,暴饮暴食和酒精性胰腺炎 16例,高脂血症导致胰腺炎 4例,原因不明胰腺炎 9例。按照患者于入院后 60天内是否死亡,分为早期死亡组(n=11)和早期存活组(n=65)。

1.2 方法

所有的患者接受的治疗均符合 SAP诊治指南[3]。①内科综合治疗：禁食、胃肠减压、抑制消化液分泌、减少胰腺外分泌、抗炎、促进胃肠蠕动、营养支持等治疗。21例合并急性肾功能衰竭,行床旁持续血液滤过治疗。②胆源性胰腺炎有胆道梗阻者,3例行电子十二指肠镜下 Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流,18例行外科手术解除梗阻。③外科治疗：治疗过程中有明确外科指征,如急性化脓性梗阻性胆管炎、胰腺脓肿、腹腔脓肿、中重度腹腔间室综合征,腹压＞30cm H2O者,行剖腹探查,胰腺坏死组织清除,腹腔引流手术。

1.3 观察指标

年龄;APACHEⅡ评分：转入 ICU后 24 h进行APACHEⅡ评分;转入 ICU后 24 h和 48 h分别采集相关指标进行 Ranson评分;转入 ICU后 12 h内检测氧合指数、总胆红素、血肌酐、血钙、血糖、碱剩余、凝血酶原时间、血白细胞、血红细胞压积。

1.4 统计学处理

应用 S PSS13.0对每一个预后有关因素进行单因素分析。计量资料以s差表示,进行 t检验。由于样本量少,未做多因素分析。

2 结果

早期死亡组 11例(男 6例,女 5例),死亡距发病时间为 11～52天。死亡原因均为并发多器官功能障碍。早期存活组 65例,经治疗后均好转顺利出院。对 12项指标进行单因素分析。APACHEⅡ评分、Ranson评分、氧合指数、血肌酐、血钙、血糖、碱剩余、血红细胞压积值 8项指标在存活组和死亡组之间有明显差异(P＜0.05)。其余 4项指标两组间的差异无显著性(P＞0.05),见表1。

表1 急性重症胰腺炎患者早期死亡有关影响因素的单因素分析比较

3 讨论

SAP的全病程大体可以分为三期[4]：①急性反应期,自发病至 2周左右,以全身炎症反应为特征,主要矛盾是全身炎症反应综合征,常伴有休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭和胰性脑病等主要并发症。②全身感染期：2周～2个月左右,以胰腺或胰周坏死感染为特征,局部的感染极易发展为脓毒症,甚至多器官功能障碍;或双重感染为其主要临床改变。③残余感染期：时间为 2～3个月以后,主要临床表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,常常由于引流不畅,导致窦道经久不愈,伴有消化道瘘。如果 SAP的局部炎症得到有效控制,局部坏死组织没有感染,病程可不进入感染期,而在2周左右直接转入恢复期。

由于 SAP的病情演变复杂,对于其预后的判断,医学工作者提出了多种判断指标,对于 SAP严重程度的评估包括 3个方面：全身评分系统,局部估计以及多器官功能不全评分系统。对于全身评分系统应用最广泛的是 Ranson评分[5]和 APACHEⅡ评分系统[6]。前者包括入院时的 5项临床指标和入院48 h的 6项临床指标;后者包括 12个急性生理指标,结合年龄因素、慢性健康评分和 Glasgow昏迷,共计 15项。这 2项评分标准对 SAP患者做出一个综合评定,这些指标反映了患者的呼吸功能、循环功能、肾功能及与胰腺局部坏死程度密切相关的一些指标。因而这 2项评分系统能够综合反映胰腺局部病变的严重程度和患者主要器官的受累程度,这对患者的预后判断可以提供重要依据。但由于它们需要收集的指标相对较为复杂,在临床应用上不够简洁,使其临床应用受到一定限制。临床医生一直在试图找到早期能够判断 SAP预后的简单实用的指标,国内外已有大量相关文献报道。这些指标包括起病早期血肌酐、血钙、碱剩余、血糖、血胆红素、氧分压值等指标[7～12],并观察到这些指标对 SAP的预后均有指导意义。本研究选取了氧合指数、总胆红素、血肌酐、凝血酶原时间这 4项指标,它们分别反映了患者的呼吸功能、肝功能、肾功能和凝血功能状况。碱剩余和红细胞压积在一定程度上反映了患者的有效循环容量和器官灌注状况。血糖值增高和血钙值降低的程度反映了胰腺局部的坏死程度较重。血白细胞反映了患者全身炎性反应的严重程度。在这些反映相应单一脏器功能状态和胰腺局部坏死程度的指标中,肺功能、肾功能、循环功能和反映胰腺局部坏死程度的血糖和血钙水平对患者的预后判断可能具有一定指导意义。这说明 SAP早期胰腺局部的坏死程度和对呼吸功能、肾功能和循环功能的影响对决定预后有一定参考价值。在胰腺炎发病早期,由于大量的有效循环容量丢失,导致主要器官的灌注不足,出现肾前性的急性肾功能不全。已有文献报道呼吸、心血管系统和肾脏衰竭是与 SAP死亡相关的独立高预后因素[13,14]。反映患者肝功能状况的血总胆红素水平在本研究中并非影响 SAP患者早期死亡的预后因素。我们考虑主要原因为本研究中大部分患者为胆源性胰腺炎,胆红素升高的主要原因为胆道梗阻,而并非肝脏灌注减低导致肝脏缺氧所致。对于有明确胆道梗阻的患者早期均进行电子十二指肠镜下 Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流或外科手术解除梗阻,胆道梗阻解除后胆红素水平大多数患者可快速下降至正常水平。SAP的凝血功能障碍大多出现在全身感染期,早期全身炎症反应对凝血功能的影响相对较小。所以凝血酶原时间不是早期判断 SAP预后的敏感指标。

SAP患者多数死于急性反应期和全身感染期,本研究中死亡患者均死于这两期,这与国内外的相关报道相一致[15,16]。随着器官功能支持手段的不断进步,早期持续血液滤过治疗,机械通气和各种循环监测等手段的广泛应用,使得早期出现功能异常的器官其功能得到有效替代,患者渡过急性反应期后,在全身感染期,部分患者由于胰腺或胰周坏死感染严重出现严重的脓毒血症,使得原有的出现功能障碍的器官功能进一步恶化,使更多的器官出现功能异常,导致部分患者死于全身感染期。

我们认为患者在起病初期,局部的胰腺坏死程度重,坏死范围大,渗出多导致全身反应重,会在早期累及肺、肾及循环功能,虽经积极的器官支持治疗使得大部分患者可以渡过急性反应期,但这部分患者胰腺局部和胰腺周围较易发展为严重感染,使患者死于全身感染期。因此,患者起病早期反映胰腺局部坏死程度的血钙、血糖和反映患者肺、肾、循环功能的指标及 APACHEⅡ和 Ranson评分这两种综合评定指标对预测患者死亡可能都具有一定的临床意义。限于本研究样本量少,未能对有统计学显著差异的单因素进行多因素分析,尚有待积累更多病例进行多因素分析确定影响 SAP预后的最终相关因素。

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