CT引导下臭氧治疗腰椎间盘突出症

张智材 李金德 罗海滨 顾立阳

(兰州市第二人民医院骨科,兰州 730000)

CT引导下医用臭氧髓核消融术是治疗腰椎间盘突出症的一项微创技术,在欧洲国家已广泛应用,国内经过几年的临床实践,也取得满意疗效。我科2006年 12月～2008年 12月对 86例腰椎间盘突出症应用臭氧消融进行治疗,取得较为满意效果,现将随访半年以上的 73例的临床观察结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 73例,男 41例,女 32例。年龄 19～63岁,平均39岁。病程 2～28个月,平均5个月。CT或 MRI检查显示腰椎间盘突出型 34例,腰椎间盘膨出型 39例。单个椎间盘突出 50例,2个椎间盘突出 23例(表1)。 73例经保守(牵引、理疗、按摩、药物等)治疗 2个月以上,效果不佳。

病例选择标准：CT或 MRI检查显示腰椎间盘突出或膨出,均有腰部疼痛合并一侧或双侧下肢疼痛麻木相应症状与体征(腰部有明显的叩压痛及放射痛,直腿抬高试验阳性,有硬膜囊或神经根压迫表现),并同意应用此方法治疗。

病例排除标准：影像学检查为骨性椎管狭窄,侧隐窝狭窄,椎体滑脱,黄韧带肥厚、钙化。

表1 73例椎间盘病变部位分布情况

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 CT扫描仪(东芝 Asteion-4),CHY-B型医用臭氧发生器 (山东淄博悦华公司),一次性使用麻醉穿刺包(AS-S型腰椎麻醉),穿刺针为一次性使用麻醉用针 AN-SI 0(0.7mm×90mm)。

1.2.2 手术方法 患者俯卧于 CT扫描床上,CT扫描定位。采用正中旁开 5～8cm为穿刺点,局麻后,一次性腰麻针(0.7mm×90mm)倾斜 35°～55°进针,刺入椎间盘内。扫描确定进针到位后,注入 60 μg/ml臭氧 7～30 ml,再次扫描可显示椎间盘内臭氧以不同形式分布,可有裂隙状、弥散状、局限状等,如果为包容性突出,推注压力较大,在注射当中要注意推注力量和速度,以防用力过大造成纤维环的破裂或加速其退变,有纤维环破裂者可见硬膜外溢出的臭氧,部分弥散在神经根周围。若盘内臭氧分布量少时,可调整进针深度,必要时可双侧进针,争取达到消融的目的,然后根据情况退针至盘外神经根周围注射 40μg/ml臭氧 5ml,显示无异常后拔针。

1.2.3 术后处理 术后要求患者绝对平卧硬板床1～2周,口服或静滴抗生素 3 d,预防感染并给予神经营养药(维生素 B1,甲钴胺)等治疗,同时对其他不适症状对症处理或治疗。1～2周后进行腰背肌、髂腰肌及四肢活动锻炼。1个月内限制活动,1个月后逐渐增加运动量。任何运动要以患者的耐受程度作为准则,循序渐进地逐渐增加锻炼强度。3个月后治疗有效者,可逐渐恢复体力劳动,但仍不能过度负重与劳累,并注意进行适当保养和锻炼,无效者应建议手术或其他方法治疗。

1.3 疗效评价

参照 MacNab评价标准[1]进行。显效：恢复工作能力;偶有腰痛或腿痛;对止痛药无依赖性;体能活动良好;无神经根损伤体征。有效：工作能力基本恢复;间歇性轻度腰痛或放射痛;对止痛药无依赖性;体能活动良好;无神经根损伤体征。无效：无工作能力;继续疼痛;不能停止使用止痛药;体能活动受限;神经根损伤体征阳性。

2 结果

CT导向下穿刺全部成功,技术成功率 100%(73/73)。治疗过程中未发生腰椎间隙感染及脊髓神经根、大血管及腹腔脏器损伤等严重并发症。出现头晕 2例,其中 1例症状较轻,基本不影响饮食与休息,2 d后症状基本消失;另 1例症状较重,伴恶心,呃逆,影响饮食与休息,经对症治疗,2 d后逐渐减轻,1个月后症状消失。出现双下肢无力 1例,使用活血化瘀、营养神经药物治疗及患肢功能锻炼,休养 3个月后基本恢复正常。出现腹胀 1例,明显影响进食 2 d,经限制饮食、静脉补液、对症治疗 2 d后缓解。治疗后 3个月显效 29例(39.7%),有效 35例(48.0%),无效 9例 (12.3%);12个月显效 32例(43.8%),有效 33例(45.3%),无效 8例(10.9%)。

3 讨论

臭氧治疗的适应证较广,凡临床表现为腰背痛和 (或)根性神经痛,无严重神经功能缺失,经 CT或 MRI证实为椎间盘膨出或突出,并且临床症状、体征与腰椎间盘突出症一致的患者,均可行臭氧治疗,具体适应证[2]：①腰椎间盘突出症病程较长,超过 2个月,经系统保守治疗无效者;②症状严重,影响日常工作和生活且患者要求此法治疗者;③影像学检查证实椎间盘呈容纳型突出,或虽伴有椎体后缘骨赘增生及关节突增生,但仍以膨出或突出的椎间盘为主要致病因素且与临床表现相符合者。禁忌证[3]：①全身状况较差,不能耐受手术;②穿刺部位皮肤有破溃或感染;③非容纳型椎间盘突出症(即为脱出或游离);④椎间盘纤维环钙化;⑤腰椎存在明显节段性不稳定;⑥腰椎退行性病变严重,如椎间隙严重狭窄、侧隐窝狭窄、关节突增生及黄韧带肥厚与骨化等为神经根和硬膜囊受压的主要因素;⑦合并有马尾神经损害;⑧肌力严重减退、足下垂;⑨存在有显著的社会心理因素。

臭氧具有强氧化能力和不稳定特性,可氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核结构,使髓核萎缩,纤维环回缩,缓解神经根压迫,同时具有抗炎镇痛的作用,可改善局部炎症状态,从而解除或缓解腰腿痛症状[4]。臭氧对髓核组织破坏力强,但对核旁组织无明显不良影响,并且臭氧极不稳定,易分解成稳定状态氧气,故不会造成 2次污染和持久的器官组织损害。臭氧消融术被认为是目前治疗腰椎间盘突出症具有良好疗效的有效手段[5,6]。

臭氧治疗主要通过引起蛋白多糖的结构改变达到使髓核萎缩的目的。由于椎间盘内缺乏血液供应,水分逸出椎间盘必须通过渗透的方式,这是一个缓慢的过程,不能像外科手术或经皮腰椎间盘摘除术一样能够取得即时效果。术后 1周内髓核的体积无明显变化,术后 1个月髓核体积明显减小。因此,临床上臭氧治疗后病人需要 0.5～1个月,有时甚至长达 2～3个月的时间才能充分显现疗效。我们主张观察臭氧治疗效果应在术后 3个月以上。

臭氧的抗炎、镇痛作用可以缓解患者的临床症状和体征,尤其是急性期和症状较重的患者效果更明显。术后部分患者会出现症状反复的情况[7],即情况改善后又出现与术前一样的症状,有时甚至比术前还重,但在数日后,这些症状常常自行消失。其原因可能与椎间盘内压力减低后牵拉神经,剩余髓核组织在椎间盘内重新分布,以及椎间盘突出物长期压迫导致神经根的慢性损伤等情况有关。遇到这种情况,除给予镇痛药外,应对患者进行心理辅导。

图1 穿刺针到达的位置,深度

图2 椎间盘内臭氧的分布情况

图3 臭氧漏出椎间盘进入椎管内外的情况

与 CT引导相比,C形臂 X线光机能够更清晰、准确地定位,且在治疗过程中能够实时监控。穿刺前行 CT扫描,可通过测量准确选择穿刺点、进针方向、进针深度,提高了穿刺精确度,避免了穿刺过程中损伤周围组织器官。穿刺后扫描则可明确穿刺针到达的位置(图1),且在治疗过程中能够指导调节进针深度,更准确地到达治疗部位。臭氧注入后 CT扫描能直接清晰显示椎间盘内臭氧的分布情况及臭氧漏出椎间盘进入椎管内外的情况(图2,3),提高疗效和安全性。

目前,国内外臭氧治疗腰椎间盘突出症的文献报道,可能出现的合并症包括椎间盘感染、臭氧过敏、神经血管损伤、臭氧误注等情况。由于臭氧消毒灭菌的特点,理论上可大大减低椎间盘感染的机会;臭氧过敏时,通过脱离臭氧环境、吸氧、镇静处理,必要时给予地塞米松肌注或静脉滴注,症状可缓解;治疗时所用无损伤穿刺针一般不会造成神经血管的损伤;穿刺途径一般采用后外侧径路,不经过硬脊膜和椎管,故在操作正确的情况下,一般不会出现臭氧误入硬脊膜囊的情况。出现头晕是因为臭氧过敏还是由于其他原因需进一步研究。本组出现双下肢无力1例,该患者 L4～5,L5～S1椎间盘均突出,治疗时向L4～5,L5～S1椎间盘各注入 60μg/ml臭氧 30ml,术中 CT扫描见臭氧气体进入椎管内硬膜外间隙较多。出现这种情况是因为臭氧引起神经、肌肉损伤,还是椎间盘内坏死组织引起其内压力增高,目前尚无定论,须进一步观察。本组出现腹胀 1例,该患者L3～4,L4～5椎间盘均突出 ,治疗时向 L3～4,L4～5椎间盘各注入 60μg/ml臭氧 30ml,注入臭氧时阻力较小,术中 CT扫描见椎间盘内及椎管内臭氧分布不多。考虑该患者可能纤维环前部破裂,臭氧漏出至腹膜后隙,影响腰交感干所致。注射臭氧的剂量要根据臭氧的分布及病人耐受性决定,注射剂量不易过大。单个椎间盘内注入臭氧量以 7～20 ml,且浓度不高于 60μg/ml为宜。

总之,臭氧治疗方法不仅具有创伤小,不破坏脊柱的正常结构,并发症少,恢复快等优点,还有下列独特之处：①手术方法简单,无明显损伤,患者痛苦轻;②臭氧具有消毒及杀菌作用,可大大降低术后椎间盘感染;③臭氧设备简单,技术易掌握,但对臭氧治疗腰椎间盘突出症的不良反应不可忽视,应规范操作,密切观察。

1 Bocci V.Ozone as a bioregulator.Pharmacology and toxicology of ozone therapy today.J Biol Regul Homeost Agents,1973,7(1)：31-53.

2 何睿林,蒋宗滨,唐小松,等.CT引导下臭氧靶点注射治疗腰椎间盘突出症.微创医学,2008,3(4)：328-330.

3 王助英,姜才美,王执民,等.经皮椎间盘医用臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症及适应证研究.介入放射学杂志,2006,15(2)：78-80.

4 赵 辉,倪才方,唐天驷,等.经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的进展.中国脊柱脊髓杂志,2006,16(7)：545-547.

5 Muto M,Andreula C,LeonardiM.Treatment of Herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone(O2-O3)injection.J Neuroradiol,2004,31(3)：183-189.

6 俞志坚,李彦豪.医用臭氧经皮椎间盘内注射治疗椎间盘突出症.介入放射学杂志,2005,13：562.

7 Bonetti M,Fontana A,Cotticelli B,et al.Intraforaminal O2-O3versus periradicu larsteroidal infiltrations in lower back pain：random ized controlled study.Am J Neuroradiol,2005,26(5)：996-1000.

8 陈 洋,曾德清,万仲贤.臭氧介入治疗颈腰椎间盘突出症临床观察.实用医学临床杂志,2006,3(4)：51-52.