老年人下肢骨科手术腰麻-硬膜外联合麻醉的应用体会

吴文金 崔 涛 余剑平 林 海

福建省沙县医院麻醉科（365500）

1 资料与方法

1.1 一般资料

ASAⅠ～Ⅱ级60例70～93岁老年患者，男性28例，女性32例；其中股骨骨折14例，胫腓骨骨折12例，全髋关节置换术6例，人工股骨头置换术28例；术前高血压者口服降压药，收缩压降至160mmHg以下，舒张压降至110mmHg以下；合并心、肺、肝及肾等严重疾病者排除在外；随机将患者分为腰麻-硬膜外联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）组和硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EA）组，所有患者均无腰麻和硬膜外麻醉禁忌证。

1.2 麻醉方法

术前常规禁饮食，术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，入室后建立外周静脉通道，并在30min内输入复方乳酸钠溶液300～500mL，随后根据血压及出血情况输入胶体、晶体或红细胞等，患者左侧或右侧卧位，CSEA组患者麻醉取L2～3或L3～4椎间隙行CSEA，硬膜外穿刺成功后置入腰麻针，脑脊液回流通畅后注入0.5%布比卡因等比重液6～9mg（0.75%布比卡因2mL加脑脊液1mL），退出腰麻针，向头侧方向置入硬膜外导管3～4cm，翻身平卧后置头高20°，麻醉平面调节在T10以下，手术时间超过3h，向硬膜外腔注入0.75%罗哌卡因3～6mL，腰麻后收缩压（SBP）下降幅度＞30%时，给予麻黄素5～10mg静脉注射，并加快补液，HR＜60次/min，给予阿托品0.25～0.5mg静脉注射。EA组患者取L1～2、L2～3或L3～4间隙穿刺，穿刺成功后，向头侧方向置硬膜外导管3～4cm，平卧后，向硬膜外腔注入0.75%罗哌卡因3mL试验剂量，排除进入蛛网膜下隙后，每隔5min注入0.75%罗哌卡因3mL，直至阻滞范围满足手术要求为止。当肌肉由松弛转为紧张，若血压稳定，硬膜外追加维持量。

1.3 观察指标

患者入室后用多功能监测仪监测EA组和CSEA组两组患者麻醉前、麻醉后10min、20min、30min的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心电图（ECG）及动脉血氧饱和度（SpO2），感觉阻滞起效时间，最高麻醉平面，观察两组患者麻醉前、麻醉后10、20、30min的MAP和HR的变化。

1.4 统计分析

数据处理用SPSS10.0统计软件分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。

2 结 果

两组患者年龄、性别、身高、体质量、ASA分级等一般情况差异无统计学意义。麻醉前两组的MAP、HR差异无统计学意义。

CSEA组局麻药用量明显少于EA组。CSEA组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于EA组。

两组患者麻醉后10n、20、30min 3个时点MAP轻度下降，但CSEA组与麻醉前比较差异无统计学意义，EA组与麻醉前比较MAP明显下降（P＜0.05）。

EA组发生低血压2例（6.7%），经加快输液，静注麻黄素后，血压恢复正常。CSEA组血压、心率较平稳，SpO2均在95%以上，术后无头痛患者发生。CSEA组有5例手术时间超过3h，硬膜外腔注入0.75%罗哌卡因3～5mL后完成手术。术后两组患者均行PCIA镇痛。

表1 两组麻醉前后MAP、HR的变化（±s）

表1 两组麻醉前后MAP、HR的变化（±s）

注:与麻醉前比较*P＜0.05

指标 组数 麻醉前 麻醉后10min 20min 30min MAP EA组 94.6±6.6 91.3±5.2 86.5±6.382.6±6.8*(mmHg) CSEA组 95.5±7.2 94.6±4.1 92.3±4.2 91.6±6.5 HR EA组 73.1±8.5 69.4±5.3 64.6±3.8 61.2±3.5(次/min) CSEA组 74.2±10.6 67.9±7.1 66.8±5.1 63.5±3.7

3 讨 论

老年患者的手术常合并高血压、冠心病、脑梗死等多系统夹杂症或存在潜在的心血管系统疾病及多脏器功能减退，麻醉平面过高，常引起血压显著下降和呼吸抑制。由于椎管内麻醉可降低心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率[1]。而支配下肢的脊神经来自腰骶神经丛，L5～S1神经根粗大，硬膜外麻醉虽然能完成手术，但常发生阻滞不全，止血带疼痛等情况，文献报道阻滞不全和失败发生率高达9.5%[2]。许多研究表明，术前无严重心肺疾病患者，只要腰麻控制好麻醉平面和术中管理得当，可以较好的维持患者的呼吸和循环的稳定[3-5]。本组30例患者CSEA也证实了这一点。

因此应用小剂量0.5%等比重布比卡因腰麻，由于局麻药用量小，麻醉平面容易控制，对血流动力学无明显影响，腰麻起效迅速，镇痛及肌松完善，用于高龄患者下肢骨科手术是安全的。

[1]周子戎,江春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24(1):41-41.

[2]曹灵敏,李胜德,马桂芬等.腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄老年患者的应用[J].临床麻醉学杂志,2004,20(12):742.

[3]郑颖梅,沈跃华,程建新等.罗哌卡因等比重液用于老年病人腰-硬联合阻滞的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2005,21(3):174-176.

[4]井郁陌,王香梅,刘莉等.腰-硬联合麻醉用于高龄高危患者下肢手术的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2007,23(6):504-505.

[5]李建玉,吴新民,颜志伟等.0.75%罗比卡因蛛网膜下隙阻滞用于老年患者下腹部及下肢手术的麻醉效果及影响[J].临床麻醉学杂志,2004,20(8):472-473.