舒芬太尼和瑞芬太尼以不同联合方式用于腹腔镜胆囊切除术的临床观察

査文华 陶 林 丰 陈 方丽萍

溧水县人民医院（211200）

舒芬太尼和瑞芬太尼均为新型μ阿片受体激动剂，其中舒芬太尼是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的，其消除半衰期短于芬太尼，反复用药后很少有蓄积作用；瑞芬太尼为超短时效阿片类镇痛药，具有起效快、清除快、持续输注半衰期短和长时间输注无蓄积等特点，两种药物均能满足腹腔镜手术的要求[1]。本研究采用不同联合方式舒芬太尼和瑞芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术，观察其对患者血流动力学和苏醒质量的影响，以筛选出两种药物合适的联合方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

腹腔镜胆囊切除术患者60例，年龄18～60岁，体质量45～70kg。ASAⅠ～Ⅱ级，所有患者均无精神、神经病史、内分泌功能异常、心功能不全、未经控制的高血压以及长期服用镇静、镇痛药物史。将60例患者随机分为舒芬太尼诱导瑞芬太尼维持组（SR组）和瑞芬太尼诱导舒芬太尼维持组（RS组），每组30例。

1.2 方法

两组患者均于麻醉前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g+阿托品0.5mg。入室后常规开放静脉，输入林格液200mL，面罩吸氧开始麻醉诱导。SR组依次静脉注射力月西0.05mg/kg、舒芬太尼0.4µg/kg（生理盐水配成10mL）、异丙酚2mg/kg、阿曲库胺0.5mg/kg，肌松满意后气管插管，接麻醉机行机械通气。麻醉维持为瑞芬1mg（生理盐水稀释至50mL），输注速率为12µg/（kg·h），于手术结束前30min减量为6µg/（kg·h），手术结束前10min停药。RS组用药方法同上，诱导时将舒芬太尼改为瑞芬太尼，剂量为1µg/kg（生理盐水稀释至10mL），维持为舒芬太尼50µg（生理盐水稀释至50mL），输注速率为0.4µg/（kg·h），手术结束前30min减为0.2µg/（kg·h），手术结束前10min停药。

1.3 观察指标

记录麻醉前（T0）、插管前（T1）、插管后即刻（T2）、气腹前（T3）、气腹后1min（T4）、30min（T5）、60min（T6）、拔管后5min（T7）各时间点的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR），并记录手术结束时患者呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间以及定向力恢复时间。所有患者均未使用拮抗剂。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较结果

两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 血流动力学变化

与T0比较，SR组SBP和DBP于T1时降低（P＜0.05），RS组SBP、DBP、HR于T1、T2时降低（P＜0.01）；与SR组比较，RS组于T1、T2时SBP、DBP均显著降低（P＜0.01），HR显著减慢（P＜0.05），见表1。

2.3 患者睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间比较

术毕RS组睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间均长于SR组（P＜0.05），见表2。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除手术的优点在于对机体创伤小，手术时间短，术后患者恢复快。但由于腹腔镜手术术中需要CO2人工气腹及头低体位，对机体呼吸和循环功能干扰较大，麻醉具有一定特殊性。围术期既要提供良好的镇痛，维持一定的麻醉深度，保持呼吸循环功能稳定，又要求患者苏醒快，恢复完全，因此对麻醉药物的选择有一定的要求[2]。

瑞芬太尼为新型μ阿片受体激动剂，其镇痛作用与芬太尼相似，具有起效快、清除快、持续输注半衰期3～5min、长时间输注无蓄积的特点，大剂量使用不影响苏醒拔管，因此可以作为腹腔镜手术中较理想的药物选择之一。瑞芬太尼由于半衰期短，在体内没有蓄积，停药后由于镇痛作用不全可能会导致部分患者苏醒期躁动和痛觉过敏。舒芬太尼是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的阿片受体激动剂，其镇痛作用是芬太尼的5～10倍，镇痛持续时间约为芬太尼的2倍。其分布容积小，持续输注半衰期为30min，反复用药后很少有蓄积作用，其突出的优点是循环的稳定性。根据瑞芬太尼和舒芬太尼的药效及药代动力学特点，在腹腔镜手术中将二者合理的联合使用可能会取长补短，发挥两种药物各自的优点[3]。

表1 两组患者不同时间点血流动力学的变化（n=30，±s）

表1 两组患者不同时间点血流动力学的变化（n=30，±s）

注：与T0比较，*P＜0.05；与SR组比较，#P＜0.05

拔管后5min(T7)收缩压 SR 123±10 108±8* 126±12 116±11 125±15 116±16 117±15 120±18(mmHg) RS 125±14 99±9*# 98±13*# 110±14 120±16 122±17 120±12 124±17舒张压 SR 74±10 66±7* 74±8 72±12 75±11 74±12 73±12 73±10(mmHg) RS 76±6 6o±7*# 63±10*# 71±8 74±11 73±10 70±9 78±11心率 SR 78±12 74±12 81±13 77±14 79±12 85±10 80±15 79±13(次/min) RS 76±10 58±15*# 60±13*# 72±7 74±11 73±10 70±9 80±10指标 组别 麻醉前(T0) 插管前(T1) 插管后即刻( T2) 气腹前(T3) 气腹后1min(T4)气腹后30min(T5)气腹后60min(T6)

表2 两组患者麻醉苏醒时间（min，n=30，±s）

表2 两组患者麻醉苏醒时间（min，n=30，±s）

注：与RS组比较，#P＜0.05

呼吸恢复时间 睁眼时间 拔组别 手术维持时间管时间 定向力恢复时间RS组 60±3.2 5.07±1.93 6.62±2.7 12.1±2.3 17.5±1.3 SR组 59±2.5 3.65±0.89 4.15±1.6# 6.7±2.1# 10.1±1.2#

本研究采用不同联合方式舒芬太尼和瑞芬太尼用于腹腔镜胆囊切除术，观察其对患者血流动力学和苏醒质量的影响。结果发现SR组和RS组均可有效的抑制气管插管反应，RS组在麻醉诱导期间对血压、心率影响比SR组明显，部分患者可出现短暂低血压和心动过缓，提示舒芬太尼用于麻醉诱导可能更有利于维持循环的稳定性。研究还发现，SR组术后呼吸、意识、定向力的恢复时间明显短于RS组；拔管期间SR组血压、心率变化与RS组没有显著差异，苏醒期患者躁动的发生率并未增加。这可能与瑞芬太尼的消除半衰期短，持续输注无体内蓄积，麻醉诱导期间使用的舒芬太尼能持续较长时间的镇痛效应，减少了拔管期间应激反应和患者过早疼痛引起的烦躁有关[4]。

综上所述，舒芬太尼诱导瑞芬太尼维持运用于腹腔镜胆囊切除术更加有利于维持血流动力学的稳定，且提高了术后患者苏醒质量。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:525.

[2]耿志宇,许幸.雷米芬太尼麻醉中应注意的若干问题[J].临床麻醉学杂志,2006,22(11):883-884.

[3]吴新民,叶铁虎,岳云等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价[J].中华麻醉学杂志,2003,23(4):245-248.

[4]Daves PJ,Cladis FP.The use of ultra-short-acting opioids in pedialric anacsthesia:the role of remifenfanil[J].Clin Pharmacokinet,2005,44(8):787-796.