成功抢救食道异物穿孔伴纵膈脓肿血气胸一例

姚选武 王萍 朱佳

马鞍山市人民医院耳鼻喉科

成功抢救食道异物穿孔伴纵膈脓肿血气胸一例

姚选武 王萍 朱佳

马鞍山市人民医院耳鼻喉科

食道异物 穿孔，纵膈感染 纵膈脓肿

R5

1 临床资料

患者女性45岁，住院号（908992）主因误咽鱼骨2天于2009年6月6日入院，入院当天门诊行电子胃镜检查发现距门齿约24cm可见憩室形成，距门齿约26cm可见鱼刺嵌顿入食道壁其旁可见血管搏动，入院以后行抗感染治疗，第二天上午8时30分于表面麻醉下行食道镜检查，顺利导入30cm长的食道镜，在距门齿约24cm可见憩室，依次进入可见以下段食道粘膜充血水肿，未见鱼骨，换35cm长食道镜重新进入检查仍然未见鱼骨，9时10分安返病房，抗炎止血对症治疗。术后1.5小时后病人感心慌胸闷呼吸困难，急诊请胸外科会诊认为右侧气胸的可能，床边胸片示右侧气胸，右肺压缩70%，请胸外科局麻下行胸腔穿刺植入中心静脉导管抽出1500m l气体，病人症状缓解。病人9日凌晨1时许诉右背胀痛胸闷明显，9日白天胸背胀痛进一步加重，于9日下午3点半再次请胸外科会诊从闭式引流管中抽出血性红茶样液体200m l,但病人胸背痛无缓解，再次床边胸片示纵膈增宽伴胸腔积液，考虑食道穿孔纵膈感染血气胸，立刻行胃肠减压，胸部薄层CT检查示食道上段异物伴液气胸、纵膈脓肿。急诊查血常规示白细胞13.6×10⒐，中性87.6%，二连用抗生素加强控制感染。病人胸痛进一步加重无好转的迹象，考虑食道穿孔伴纵膈感染血气胸有极高的死亡率，于2009年6月10日下午请南京军区总医院胸外科专家会诊认为，病人食道穿孔纵膈感染、纵膈脓肿、血气胸诊断明确，病情危重，如不尽快手术，感染灶累及大血管或感染扩散均难以控制，危及生命，需急诊手术。经与家属沟通与2009年6月10日晚急诊行纵膈探查+胸段食管切除+食管胃左颈部吻合术+纵膈胸腔引流术，术中见平主动脉弓高度食管右侧壁0.5 cm长纵行形裂口，切开右侧胸膜探查右纵膈及胸腔约有200m l淡红色液体，予以吸尽并用生理盐水反复冲洗两侧胸腔，双侧胸腔放置引流管。术后带管去ICU抗炎对症治疗，痊愈出院，随访10个月，无不适。

影像学资料；图1图2图3

2 讨 论

图1示食道镜手术当天，纵膈增宽，图2示食道镜术后第1天纵膈进一步增宽，右肺压缩胸腔积液，图3示位于主动脉弓平面食道前右侧壁点状高密度影为鱼刺所在部位，纵膈增宽并形成脓肿。

食道异物多见，但是食道异物食道穿孔纵膈感染血气胸少见，我院为第一例。食道穿孔的死亡率，纵膈感染纵膈脓肿伴血气胸则更高，陈菊容①报告两例即有一例死亡本例病人鱼刺位于主动脉弓平面刺破胸膜导致气胸及纵膈感染，纵膈感染渗出导致血气胸。

食管起于环咽肌下缘，相对于第六劲椎平面，下端相当于第十胸椎平面贯穿膈肌与胃相连。成人上切齿至贲门约40CM。食管壁分为粘膜层，粘膜下层，肌层和纤维层。食管无浆膜层。食管有四个狭窄，第一个狭窄位于食管的入口部，成人距上切齿约16CM由环咽肌收缩所致。它与环咽肌、环咽肌上下三角、环状软骨板和劲椎构成的解剖关系，使它成为食管最狭窄最易损伤的部位。第二个狭窄是主动脉弓横过压迫食管左侧壁产生，相当于第四胸椎平面距上切齿约23CM.第三狭窄是由左主支气管横越食管前壁压迫食管所致，距上切牙约27CM,第四狭窄为食管通过横膈裂孔平面相当于第十胸椎平面，距上切牙约46CM.食管异物临床常见，成人最常见异物为鱼刺、鸡骨、鸭骨、猪骨等各种动物的骨头以及牙签、假牙、钢针等。在小儿则为口含物〔如硬币〕不慎咽下所致。异物最常停留在前三个狭窄处，其中以第一个狭窄最常见，因此食管损伤绝大部分发生在第一至第二狭窄之间。从形态学的角度说只要被诊断为食管异物食管都有不同程度的损伤。而异物的性质、形态和停留的时间、部位与食管损伤的程度和预后有密切的关系。食管异物导致食管轻度损伤及时取出异物并适当的抗感染治疗大多预后良好。如果严重损伤合并感染则可以导致食道穿孔、纵膈感染，血气胸、纵膈脓肿、邻近大血管破溃。食管异物引起食管穿孔的常见原因有以下几种：[1]异物刺穿食管壁引起穿孔；[2]异物长时间停留压迫食管壁引起局部粘膜缺血坏死、穿孔；③异物损伤局部感染引起食管壁局部炎症糜烂穿孔等。

食道异物穿孔并发纵膈脓肿血气胸除食道异物的一般的临床表现外，病人多有高热，胸痛胸闷呼吸困难，病人诉胸背部的疼痛明显难以忍受。胸片则示纵膈增宽，一侧胸腔积液肺被压缩，动态观察纵膈进一步增宽胸腔积液增多预示病情进展。高分辨CT可以发现异物的位置以及纵膈感染程度、脓肿的位置、与大血管的关系。食管异物并发食道穿孔纵膈感染、纵膈脓肿、血气胸，除常规治疗外，最重要的治疗是控制感染，取出异物、通畅一流。食道异物的感染多是革兰氏阴性菌感染并常常是需氧菌和厌氧菌的混合感染②，宜选用广谱的抗菌药，最好根据细菌培养和药敏实验选用合适的抗菌素。只要病情允许应该尽早进行手术[3]手术的目的是除去病灶建立通畅的引流。食管异物穿孔并发纵膈感染、脓肿、血气胸的死亡原因多是炎症腐蚀大血管导致大血管破裂出血而亡，还有就是窒息及全身衰竭。陈芝胜[4]等报道1798例食道异物，并发纵膈脓肿19例，其中并发大血管破裂出血死亡17例，林琳[5]报道两例鱼刺异物失血休克死亡，一例为误咽鱼刺出现纵膈气肿。肺部感染、心衰死亡。陈和平[6]报道一例误咽鸡骨头八天就诊，并发食道纵膈瘘、胸腔积液、化脓性心包炎心包积液、肺部感染、脓毒血症，经抢救无效死亡；并认为，异物前后贯穿食道易导致食道主动脉瘘而引起致死性上消化道大出血；如果左右贯穿则易导致纵膈食管瘘，引起纵膈感染、纵膈脓肿、心包炎、脓毒血症，最后病人因感染而亡。食道异物并发穿孔纵膈脓肿血气胸以往多采取保守治疗甚至考虑开胸手术给病人造成过大的创伤，甚至认为是过度治疗，等病人病情恶化则失去手术时机，考虑到该病有很高的的死亡率（重度食管损伤伴严重并发症其死亡率可达40%[7]），我们采取了积极的治疗措施，成功救治，病人预后良好，值得借鉴。

1.柯志超 蒋欣 王梅英 食管食物性异物2例 罕少疾病杂志[J]2004 11(6)

2.郑艳、乔小明食道异物穿孔后严重并发症的处理。WEST CHINA MEDICAI JOURNAI.2003.VOL.18.NO.4 CN 51-1356∕R

3.苏振忠 《耳鼻咽喉创伤学 》507页 人民卫生出版社

4.陈芝胜、戴滨泉、潘维忠 食道异物合并纵膈脓肿的治疗《湛江科技》一九九二年第一期，14页

5.林琳 陈子波 李玲波 韦孟灵 食道异物326例及并发症的临床分析 齐齐哈尔医学院报 2006 27（15）1814页

6.陈和平 食道异物致食道急性穿孔伴全身感染一例 中国危重病急救医学 2007年八月第19卷第八期 495页

7.苏振忠 《耳鼻咽喉创伤学》509页 人民卫生出版社

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10.3969/j.issn.1009-3257.2010.06.016

2010-10.06