机械通气在治疗急性左心衰竭合并高碳酸血症的应用价值

杨梅 霍敏琴 李海峰

急性左心衰竭是内科常见急症之一，病情严重且发展迅速，若不及时处理将会危及生命。近年来，机械通气在抢救急性左心衰竭中发挥了重要作用。2004年4月至2010年4月在我院心内科和ICU共收治各种原因引起的急性左心衰竭患者共225例，其中伴有高碳酸血症的患者43例，根据是否采取机械通气对这43例患者进行回顾性对比研究。

1 对象与方法

1.1 对象 本组43例患者均符合全国高等学校教材《内科学》第7版的急性左心衰竭诊断标准［1］，同时均伴有高碳酸血症，男24例，女19例，年龄22～81岁。基础疾病分别为原发性高血压18例，冠心病16例，风湿性心脏病3例，老年性心瓣膜退行性变4例，先天性心脏病2例;其中合并COPD病史32例。43例患者有29例进行了机械通气，另外14例因各种原因未进行机械通气。两组具体情况见表1。

1.2 方法 所有患者均常规给予氧疗、强心、利尿、血管活性药，并根据病情适当给予吗啡镇静，及糖皮质激素、氨茶碱、雾化吸入等扩张支气管。机械通气组有10例先采用美国伟康公司(S/T-30型)BiPAP呼吸机无创正压通气(NPPV)，IPAP 8～20 cmH2O，EPAP 4～10 cmH2O;19例患者直接行气管插管予PB7200呼吸机或PB760呼吸机机械通气，10例无创通气患者有4例因不能配合或治疗无效也改为有创通气，通气模式通常采用SIMV，呼吸频率12～18次/min，潮气量6～8 ml/kg，PEEP 4 ～12 cmH2O。

表1 两组患者的一般情况比较

2 结果

机械通气组抢救成功27例，死亡2例，机械通气时间3 h～8 d，平均通气时间(2.5±2.7)d;对照组抢救成功8例，死亡6例。机械通气组与常规治疗组相比，经治疗2 h后可明显改善 PaO2/FiO2、PaCO2，(P ＜0.01)，及 pH 值(P ＜0.05)，并可明显降低住院死亡率(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组观察指标的比较()

表2 治疗前后两组观察指标的比较()

分组治疗前PaO2/FiO2治疗前PaCO2(mm Hg)治疗前pH值治疗后2 h PaO2/FiO2治疗后2 h PaCO2(mm Hg)治疗后2 h PH值住院病死率(%)机械通气组 152.6±45.2 61.8±8.7 7.284±0.060 284.8±55.344.6±9.6 7.365±0.052 6.90常规治疗组 161.5±51.6 66.0±10.9 7.276±0.071 210.6±58.9 58.8±11.3 7.308±0.068 42.86 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

急性左心衰竭通常是合并低碳酸血症，但少部分患者合并高碳酸血症，其主要原因是合并有COPD，或因为出现了呼吸肌疲劳。急性左心衰患者往往表现为烦躁不安，吗啡具有良好的镇静抗焦虑和止痛作用，但吗啡可降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对高碳酸血症患者特别是有呼吸肌疲劳的患者有导致呼吸抑制的风险。常规治疗组中有3例患者在使用吗啡后很快出现呼吸停止。急性左心衰竭合并高碳酸血症的患者在常规治疗的基础上及时给予机械通气，可很快缓解患者的症状，改善氧合和纠正高碳酸血症，并可防止吗啡等镇静剂的呼吸抑制副作用，明显降低住院死亡率。Fedullo等［2］阐述了机械通气对急性左心衰竭的作用:机械通气可迅速纠正低氧血症和酸中毒，缓解肾上腺素能刺激;因气道压力和胸腔压力增加，可使静脉回心血流量减少，而PEEP可同时将部分中心血容量转入周围静脉系统，左心室前负荷降低，从而使衰竭的左心室充盈得到适当调整，进而改善功能，缓解肺淤血、降低肺间质和肺泡的渗出，改善通气/血流比例，有利于气体交换，改善氧合。机械通气还可降低呼吸肌功耗，缓解呼吸肌疲劳，并保证了镇静剂的安全使用［3］。NPPV操作简单、副作用小，对一些急性左心衰竭患者可取得满意效果。但急性左心衰竭患者通常是极度烦躁不安，不能很好的配合，影响了治疗效果。当无创通气在短时间内不能改善症状时，应及时果断地改为有创通气。本研究中有10例患者采取NPPV，其中有4例因效果不佳及时改为有创通气，均抢救成功。

急性左心衰竭合并高碳酸血症的机械通气指征尚无统一标准，一些学者强调及早“主动”应用。我们的体会是:合并COPD的患者，当PaCO2≥50 mm Hg时即要考虑行机械通气;无合并肺部基础疾病的患者，出现呼吸肌疲劳，PaCO2≥45 mm Hg时，及时行机械通气。

［1］陈再英，钟南山.内科学.人民卫生出版社，2008:179-181.

［2］Fedullo AJ，Swinbume AJ，Wahl GW，et al.Acute cardiogenic pulmonary edema treated with mechanical ventilation.Chest，1991，98(1):120-122.

［3］中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学，2007，19(2):65-72.