冠心病严重度与心律变异的关系

高寒梅 陈娟 宋朝功

心率变异性(HRV)是窦性心律在一定时间内周期性变化的现象，是反映交感和副交感神经张力及其平衡的重要指标。临床研究已经证实，HRV降低是独立于其他传统指标之外的，预测心脏性猝死和心肌梗死(MI)预后的有力指标［1，2］。冠心病(CAD)患者冠状动脉病变程度与HRV关系国内外报导较多，但结论不一，本研究通过比较心绞痛和MI患者的HRV，为CAD的诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选标准 136例研究对象均为2007年3月至2009年11月在我科住院确诊的CAD患者，按2000年9月美国ACC/AHA制定的不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南进行筛选。①ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者:典型胸痛症状持续＞30 min，相邻两个或更多导联的J点处有新的ST段抬高，在 V1、V2或 V3导联 ST段≥0.2 mV，在 I、aVL、II、aVF导联ST段≥0.1 mV，心电图呈动态演变。心肌酶谱检查结果异常且呈动态变化;②非ST段抬高心肌梗死/不稳定心绞痛(NSTEMI/UAP)患者:静息性心绞痛，新近发作性心绞痛，恶性心绞痛;相邻两个或更多导联出现新的ST段压低或(和)T波异常，心肌坏死标志物肌钙蛋白升高超过正常上限99%可信区间，CK-MB升高超过正常上限2倍，则可诊断为NSTEMI，反之，则诊断为UAP;③稳定型心绞痛(SAP)患者:劳力性心绞痛，反复发作，持续2个月以上，发作性质基本稳定或平板运动试验阳性。

1.1.2 排除标准 凡有下列情况者予以剔除:急性病毒、细菌感染，恶性肿瘤，风湿性疾病，甲状腺功能亢进症，结缔组织疾病，免疫系统疾病，有长期服用维生素药物史，脑卒中，合并周围血管疾病或周围血管栓塞性疾病，严重肝肾功能不全，糖尿病，近期手术和(或)外伤史，应用炎症抑制药物如非固醇类消炎镇痛药、固醇类和鸦片类药物等患者。并除外在动态心电图检查时基本心律为非窦性心律，有房室传导阻滞，由于早搏和(或)干扰使24 h合格心搏数少于85%，近期服用抗心律失常药物者，焦虑症患者，心脏神经官能症患者以及由心因性疾病的患者。

1.1.3 分组 本研究共收集符合条件的CAD患者136例作为实验组，根据CAD的临床分型分为SAP组、UAP组、NSTEMI组和STEMI组，每组34例。并将本院体检中的同期健康体检者34例作为正常对照组。

1.2 方法

1.2.1 HRV分析 研究对象入院后24 h内均行24 h动态心电图监测，连续记录24 h，佩戴前均行常规12导联心电图检查。监测中对患者的活动情况作详细记录，如检查过程中出现的症状、服药、活动、情绪变化等。佩戴结束后将磁带置入北京TE-4000H-RS621动态心电记录分析系统，提取心电信号，并剔除异位心率、伪差和干扰后，经人机对话方式，借助计算机软件计算，获得以下5项时域指标:①SDNN，全部正常窦性心搏间期(NN)的标准差，单位:ms;②SDANN，全部按5 s分成连续的时间段，先计算每5 s的NN平均值，再计算所有平均值的标准差，单位:ms;③SDNN Index，全部按5 s分成连续的时间段，先计算每5 s的NN标准差，再计算这些标准差的平均值，单位:ms;④rMSSD，全部相邻NN之差的均方根值，单位:ms;⑤PNN50，NN50除以整个NN间期的个数的百分比，单位:%。

1.2.2 统计学处理 用SPSS 12.0统计软件包进行数据统计，计量资料用均数±标准差()表示，组间比较用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 各CAD实验组与正常对照组各项临床基本指标两两比较，年龄、性别、体重指数等差异无统计学意义。各CAD实验组血压、血脂、疾病构成、吸烟状况、肝肾功能、服药比例等指标比较亦均无明显差异。

2.2 各组研究对象HRV水平分析 各组研究对象HRV水平如表1所示，可见STEMI组的HRV各指标均明显低于NSTEMI组、UAP组、SAP组和正常对照组，差异具有统计学意义(P＜0.01);NSTEMI组HRV各指标均明显低于UAP组、SAP组和正常对照组，差异具有统计学意义(P＜0.01);UAP组HRV各指标均明显低于SAP组和对照组，差异显著(P＜0.01);SAP组HRV各指标均明显低于正常对照组，差异具有统计学意义(P＜0.01)。

表1 各组研究对象HRV水平

3 讨论

HRV是评价人体内自主神经功能的一项无创性检测指标，反映心脏交感神经-迷走神经对心脏调节的相互协调作用。HRV时域指标SDNN主要反映交感和迷走神经张力大小，用来评价自主神经系统受损与恢复的总体指标。SDANN则主要反映HRV的慢变化，即交感神经张力大小。而SDNN Index主要代表短时程交感或迷走神经张力大小［3］。Lanza等［4］的研究表明，在HRV各指标明显降低的、尤其伴发室性心律失常的UAP患者中，即使予以治疗性干预，其半年内急性心血管不良事件(包括心源性猝死)的发生率较HRV高的患者升高，其原因可能为冠状动脉粥样硬化斑块不稳定引起的心肌缺血坏死，损伤心脏自主神经末稍纤维，交感神经活性增强，HRV 下降［5］。

由结果可以看出，各型CAD患者的HRV值均下降，急性心肌梗死(AMI)患者更明显，这表明CAD患者的迷走神经活性受损，交感神经张力增强，对心脏的调节能力减退，机体发生恶性室性心律失常的危险性增加，而AMI患者更低，说明其自主神经障碍更严重，所以AMI更易发生室速、室颤，甚至猝死。

CAD患者HRV下降可能是由于心脏长期缺血、缺氧对心室壁机械、化学感受器的刺激作用通过心-心反射活动改变了心脏自主神经调节的均衡性，导致了对心脏的调节作用减弱，病情愈重，其HRV下降愈明显。AMI患者HRV更低是由于:①MI直接损伤植物神经系统;②梗死区的化学感受器和机械感受器受到损伤，使迷走神经活力下降，由于这种损伤并非均匀一致，因此导致迷走神经和交感神经失去平衡［6］。

HRV分析是检测心脏自主神经调节功能的一种敏感的非侵入性定量方法，能早期发现CAD患者的神经功能损害，可早期发现心肌缺血、AMI患者感受器的功能损害，判断预后，预防心源性猝死。其使用方便，易于重复，有望在临床上获得更有价值的作用。

［1］陈灏珠.心率变异性的测定及其临床意义.临床心电学杂志，1994，3(4):168-172.

［2］Strike P C，Perkins-Porras L，Whitehead D L，et al.Triggering of acute coronary syndromes by physical exertion and anger:clinical and socidemographic characteristics.Heart，2006，92(8):1035-1040.

［3］黄永麟，曲秀芬.心率变异性的临床应用评价.中华心律失常学杂志，1999，3(1):71-74.

［4］Lanza G A，Cianflone D，Rebuzzi A G，et al.Prognostic value of ventricular arrhythmias and heart rate variability in patients with unstable angina.Heart，2006，92(8):1055-1063.

［5］Takei Y，Tomiyama H，Tanaka N，et al.Close relationship between sympathetic activation and coronary microvassular dysfunction during acute hyperglycemia in subjects with atherosclerotic risk factors.Circ J，2007，71(2):202-206.

［6］Bigger J T，Kleiger K E，Flies J L，et al.Components of heart rate variability measnred during healing of acute myocardial infarction.Am J Cardiol，1998，61:208-215.