混合外固定治疗C2、C3型Pilon骨折

倪前朝 王守国

Pilon骨折的治疗是最富有挑战性的，特别是C2、C3型Pilon骨折，因关节软骨及软骨下骨移位，切开手术中往往遇到复位困难和骨缺损，是临床上一个治疗难点。自2004年9月至2009年9月，我们采用混合外固定治疗C2、C3型Pilon骨折21例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例，男 15例，女 6例，年龄22～58岁，平均41.5岁。致伤原因:车祸11例，坠落伤10例。骨折类型按AO分类方法:C2型12例，C3型9例。其中开放性骨折7例，均为GustiloⅢ度。受伤至手术时间3 h～7 d。

1.2 治疗方法 全部病例选用连续硬膜外麻醉，患者仰卧位，开放性骨折彻底清创。先固定腓骨骨折。采用后外侧纵行切口，将3.5 mm重建钢板或1/3管型钢板充分塑形后，放于后外侧固定。于骨折近端胫骨前内侧和跟骨上各置入2枚外固定架螺钉。于踝前正中作3～5 cm切口，翻开塌陷的骨片，保留附着其上的软组织，连接外固定架，通过延长装置延长支架，增加胫距关节间隙。以距骨关节面为复位标准，直视下以骨膜剥离器或克氏针撬拨复位关节面。取带皮质的髂骨块填塞于髓腔支撑，周围缺损置入多量松质骨，复位翻开的骨片，以克氏针或螺钉固定。如有内踝骨折，将切口弧向内踝或于内踝处另作2 cm小切口，以螺钉固定。如骨块较小，以克氏针或张力带固定。C2、C3型Pilon骨折多数有后踝骨折。行外踝向下延长切口，此切口可清楚的见到与后踝骨折块相连的韧带和部分撕裂的关节囊。以尖嘴复位钳夹持复位后，以骨膜剥离器推顶骨块保持位置不动，由前向后拧入1～2枚4.0 mm拉力螺钉。最后放松延长装置，调节好各锁纽。C型臂透视见复位良好，冲洗，放置引流管，关闭切口。

1.3 术后处理 患肢抬高，术后24 h拔除引流管。1周后嘱患者轻微活动踝关节，进行功能锻炼，12周后去除外固定架，开始部分负重活动，骨折愈合后完全负重。

2 结果

所有患者获得随访，随访时间1～2年，平均1.3年。切口甲级愈合18例，乙级愈合3例。骨折愈合时间6～15个月，平均9个月。参照 Mazur［1］制定的踝关节功能评分标准，，本组中优 12例，良 6例，可 2例，差 1例。优良率85.7%。本组中2例发生皮肤坏死，经皮瓣转移修复。

3 讨论

3.1 术前计划 Pilon骨折是高能量损伤，关节软骨及软骨下骨往往移位，软组织损伤严重。因而几乎没有同样的Pilon骨折，需要因人而异的制定术前计划［2］。术前X线片应能够全面反映骨折的形态，评估时应包括踝关节的正侧位、踝穴位和斜位。三维CT重建有助于精确测定关节和骨折的移位，有助于拟定手术计划。术前计划还应该包括体位、切口、固定方式、植入物以及各种牵引器械和透视设备。髂骨植骨的准备也是必要的。

3.2 手术时机 皮肤软组织损伤情况与手术时机、骨折的复位固定方式、治疗的效果密切相关［3］。一般情况下，受伤时间短，踝关节肿胀不明显，软组织损伤不重或开放性骨折，可以早期手术。但C2、C3型Pilon骨折，往往伴有软组织严重损伤，肿胀明显，此时手术会导致皮肤张力高，切口闭合困难，感染，皮肤坏死，内固定物外露等并发症。本组病例7例为开放性骨折，急诊手术，术中皮肤张力高，无法关闭，予胫骨切口关闭，腓骨伤口缝合钢板表面筋膜，其中5例二期缝合，2例植皮手术关闭伤口。有2例发生皮肤坏死，经皮瓣转移修复。余14例入院后患肢抬高，消肿药物应用，跟骨牵引，延迟5～7 d后，肿胀消退，软组织条件好转后再手术。软组织好转的标志是表面水泡消退，擦伤处上皮形成，手术部位的皮纹征出现。

3.3 固定方式 对于C2、C3型Pilon骨折，传统的切开复位钢板内固定势必作较大范围的剥离，软组织损伤大，复位困难，加上置入钢板，皮肤切口难以闭合，导致皮肤坏死，感染，钢板外露等并发症。混合外固定是指通过小切口，直视下撬拨复位关节面，以克氏针或螺钉进行固定。而干骺端依靠外固定架固定。手术中尽量少剥离软组织。总结其优点是:①手术创伤小，操作简单;②术中软组织剥离少，内固定物少，减少了皮肤坏死并发症，骨折片的血运破坏少，利于骨折愈合;③术中利用外固定架延长装置牵引，通过骨折块间韧带、关节囊的牵拉整复作用，利于术中复位;④对于开放性骨折，利于术后护理，即使皮肤坏死，内固定物外露少，减少了感染后钢板外露的后顾之忧;⑤C2、C3型Pilon骨折多数存在骨缺损，通过植骨后，克氏针和螺钉固定骨块，辅以外固定架固定干骺端，使骨折间固定牢固、稳定;⑥超关节固定，早期可以提供少量的活动度，有利于改善关节功能，降低后期关节融合率［4］。Bone等［5］使用有限切开跨关节外固定治疗胫骨远端骨折，骨折愈合率较高，深部感染、关节融合等并发症明显减少。本组病例无一例发生钉道感染、松动，血管损伤。

3.4 并发症的防治 Pilon骨折的并发症主要是感染、骨不连和创伤性关节炎。Pilon骨折内固定的感染率约为14%［6］。正确的处理方法是彻底清创，应用敏感抗生素。最重要的是上述手术时机的选择，避免在张力过大的情况下关闭切口，必要时二期关闭切口或行皮瓣移植。术中尽少的剥离，通过开窗样手术不仅保护了软组织，还有利于骨折的愈合。关节面的解剖复位可以降低远期创伤性关节炎的发生率。我们通过混合外固定，在骨折初步愈合稳定后即去除外固定支架，加强功能锻炼。完善的患者评估和慎重的患者选择是将并发症减到最低的好办法。

3.5 手术体会 ①腓骨固定:腓骨切开复位的目的是恢复下肢的长度，间接给胫骨提供支架作用。重建钢板或1/3管型钢板具有易于塑形，固定牢固等优点。但注意切口选择后外侧，尽量与胫骨切口距离大于7 cm，保证皮桥成活。钢板应放于后外侧，以保持外踝的100～150外翻角，同时可以防止螺钉穿出软骨进入关节腔;②外固定架固定:螺钉要穿透对侧皮质，防止损伤血管。复位胫骨时先通过延长装置增大胫距关节间隙。复位后再放松延长装置，并调接好各锁纽。术后每日以酒精滴注螺钉孔处，防止钉道感染。术后6～8周，骨折线模糊时，放松远端万向固定栓，逐渐加强功能锻炼。术后12周，骨折愈合后，拆除外固定架;③植骨:C2、C3型Pilon骨折，复位后都存在骨缺损，主要在胫前近关节面处。术中可掀开前方骨片，撬拨复位关节面后，取整块髂骨植骨，周围再置入多量松质骨。其优点是:可以起到支撑复位作用，同时为螺钉提供了着钉点。

本组病例的初步治疗显示采用混合外固定治疗C2、C3型Pilon骨折，能减少并发症并获得较好疗效。

［1］吴富章，蔡靖宇，郭涛，等.一期植骨、解剖钢板与外固定器治疗严重粉碎性Pilon骨折.骨与关节损伤杂志，2003，18(11):748.

［2］朱宝林，陶铁成，闫军.有限切开混合外固定治疗Pilon骨折.生物骨科材料与临床研究，2008，5(1):22-24.

［3］李义强，李文锐，陈勇斌，等.内固定治疗开放性Pilon骨折.中华创伤骨科杂志，2004，12(6):825-827.

［4］徐跃根，卢厚微，吴可沁，等.有限内固定结合外固定架治疗Pilon骨折.中国骨与关节损伤杂志，2005，20:273-274.

［5］Bone L，Stegemann P，McNamara K，et al.External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures.Clin Orthop Relat Res，1993(292):101-107.

［6］卢世壁.骨科标准手术技术丛书-骨折.辽宁科学技术出版社，2005，1:459-484.