快通道麻醉在颅内动脉瘤栓塞术的应用

詹玉茹 张文华 张君婷 魏雪莲

颅内动脉瘤栓塞术是一种有效治疗颅内动脉瘤的方法，其损伤小，预后佳，已被广大患者所接受。喉罩是一种新的无创通气模式，具有对咽喉部刺激小，通气效果好，手术并发症少等特点［1］。本研究探讨喉罩通气复合瑞芬太尼丙泊酚全凭静脉麻醉，用于颅内动脉瘤栓塞术的麻醉效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行颅内动脉瘤栓塞术的患者48例，男26例，女22例，年龄41～65岁，体重48～79 kg。患者术前无意识障碍，无严重高血压、冠心病病史及严重肝肾功能障碍，随机分为喉罩组(L组)和气管插管组(T组)，每组各24例。

1.2 麻醉方法 麻醉诱导为咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，待患者意识消失后给予维库溴铵0.1 mg/kg，肌松后行喉罩或气管插管置入，再用纤维支气管镜观察确定喉罩已正确置入，接呼吸机行间歇机械正压通气(IPPV)，潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次/min，呼吸比1:2。微量泵持续泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1 μg/kg/min维持麻醉，脑电双频指数(BIS)控制在40～60之间，并适当调整麻醉用药量。若血压高于术前20～30 mm Hg，则给予乌拉地尔0.1～0.15 mg/kg。

1.3 观察指标 分别记录患者麻醉诱导前(T0)，插入喉罩或气管插管时(T1)，插入后(T2)，动脉瘤栓塞时(T3)，拔除喉罩或气管插管时(T4)，拔除后5 min(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、气道峰压(Pmax)、气道平均压(Pmean)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)的变化以及停药后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间以及喉罩或气管插管拔除时患者是否出现躁动、反流误吸以及术后有无咽痛等并发症发生，并记录每例丙泊酚、瑞芬太尼用药总量。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者年龄、体重、手术时间比较无明显差异。两组患者瑞芬太尼和丙泊酚的用量比较无显著性差异(P ＞0.05)。两组患者 SPO2、Pmax、Pmean、PETCO2组间比较无显著差异(P＞0.05)。

2.2 血液动力学变化 插入喉罩或气管插管时MAP、HR两组间比较T组高于L组(P＜0.05)。插入后T组的MAP、HR较L组仍偏高(P＜0.05)。拔除喉罩或导管时和拔除后5 min，T组的MAP、HR相比较L组也偏高(P＜0.01)，见表1。

2.3 术后苏醒及恢复情况 停药后L组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间均短于T组，但两组比较无显著差异(P＞0.05)。术后L组并发症例数少于T组，其中苏醒期躁动及术后咽痛例数明显少于T组(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者相关并发症比较(例，%)

表2 麻醉期间血液动力学指标变化

3 讨论

经数字减影血管造影(DSA)下颅内动脉瘤栓塞术是治疗颅内动脉瘤的重要术式，其损伤小，预后佳。颅内动脉瘤栓塞术要求麻醉诱导迅速平稳，术中维持镇静、镇痛充分，血液动力学平稳，无呛咳，不影响颅内压和脑代谢率，停药后清醒迅速而无躁动，无呼吸抑制和药物残余作用。以往全麻采用气管插管，在插管及留置期间对会厌、舌根以及气管黏膜刺激较强，需要一定麻醉深度才可抑制其应激反应，尤其在拔管期间，而加用麻醉药会影响患者的清醒时间，同时咽痛的发生率也增高。而喉罩置入，对声门、气管无刺激，不影响气管黏膜纤毛运动，其突出优点是消除对气管及喉头的机械性刺激，所以喉罩插管和拔管所引起的血液动力学变化轻微［1］。随着社会和医疗技术的发展，生活节奏加快，人们日益希望一些短小手术能尽快周转出院，于是出现了快通道麻醉的概念，这些患者可以直接绕过麻醉后监护室而进入二级病房，迅速达到出院标准［2］。快通道麻醉选择短效的全麻药非常重要。丙泊酚可降低脑血流量、脑耗氧量，使颅内压和脑代谢率降低，有利于保护脑组织，同时丙泊酚起效快，作用时间短，可控性好，在体内无蓄积，苏醒迅速而平稳，术后恶心呕吐发生率低［3］。瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类镇痛药，在体内主要经非特异性酯酶代谢，不依赖肝肾功能，具有起效迅速，作用短暂、镇痛强、恢复快等优点［4］。与丙泊酚联合应用于神经外科麻醉，是一种很好的麻醉方法。同时瑞芬太尼呈剂量依赖性降低血压和心率，能有效地抑制插管和手术的应激反应，以及确切的控制性降压。

本研究首先排除禁忌者，置入后采用纤维支气管镜确定正确插管位置。在置入期、拔除期心率和平均动脉压的变化数值均较平稳，反映整个过程心血管系统应激反应较小。在接呼吸机行IPPV通气后，监测Pmax、PETCO2及SPO2变化数值表明，喉罩通气效果满意，能提供和气管插管一样有效的气体交换。喉罩的使用由于不直接刺激声门和气管黏膜，所以相关并发症较气管内插管减少。

综上所述，喉罩置入与瑞芬太尼异丙酚全凭静脉麻醉复合用于颅内动脉瘤栓塞术，麻醉诱导迅速平稳，术中镇静镇痛效果好，血液动力学平稳，术后苏醒及拔管时间短，不良反应和并发症发生率低，是一种安全、有效、无污染的快通道麻醉方法。

［1］Smith l.Anesthesia for laparoscopy with empasis on outpatient laparoscopy.Anesthesol clin North Am，2001，19(1):21-41.

［2］Van Vlymen JM，White PF.Fast-track concept for ambulatory anesthesia.Curr Opin Anaesthesiol，1998，11(6):607-608.

［3］戴培静，刘海林.全凭静脉麻醉在神经外科手术中的应用.河北医药，2005，27(7):533-534.

［4］李忠臣，蔡翠英.尼莫地平联合瑞芬太尼控制性降压在颅内动脉瘤血管内栓塞术中的应用.山东医药，2007，47(8):55-56.