介入治疗在空洞型肺结核治疗中的观察

邢玉会

空洞性肺结核即慢性纤维空洞型肺结核,是继发型肺结核的慢性类型,多由肺结核发现不及时,治疗不规则、不彻底,病情迁延所致。常伴随的症状为一定量的咯血,属肺结核病的晚期,肺组织破坏严重,已经不易修复。并且各种并发症较多,虽经积极的抗结核治疗,但治疗效果往往不佳,很难达到治愈。治疗仅能达到控制病情进展,减少或控制排菌,防止病情恶化,减少并发症的发生,基本属于维持治疗,而外科治疗也有他的适应证和禁忌证,很多患者不能承受手术或不愿接受手术。

近年我院开展了介入治疗空洞性肺结核取得了比较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从 2001～2010年,我疗区收治的空洞型肺结核患者共 313例,介入治疗 161例,其中初治 52例,复治109例;内科治疗 152例,其中初治 46例,复治 106例;男 156例,女 157例,平均年龄 42岁。按全国统一肺结核治疗标准,通过比较治疗 1月后、3月后空洞闭合情况及咳血好转情况,观察两种治疗方法哪一种更有效。

1.2 方法 采用 seldinger技术穿刺右侧或左侧股动脉,成功后,置入导管鞘,并经导管鞘送入 5FCobro或 RH管,在胸T3～6椎体之间主动脉前侧壁寻找支气管动脉,并行血管造影,探清动脉分支情况,尽量避开脊髓动脉,注入化疗药物,包括:异烟肼、利福霉素、丁安卡那霉素等选择 2～3种化疗药物联合灌注,然后根据血管情况,选择明胶海绵、PVA颗粒行栓塞,术后抗结核、抗炎、对症治疗。

1.3 疗效评价

1.3.1 本组 161例患者经介入治疗的 52例初治肺结核 1个月时空洞闭合率为 51.92%、3个月时空洞闭合率44.23%;总计空洞闭合率 96.15%;109例复治肺结核 1个月时空洞闭合率为 4.59%,3个月时空洞闭合率 62.39%,总计空洞闭合率66.89%。而对照组 152例内科治疗的 46初治肺结核 1个月空洞闭合率为 30.43%,3个月空洞闭合率 43.48%,总计后空洞闭合率 73.91%;106例复治肺结核 1个月空洞闭合率为1.89%,3个月空洞闭合率后 42.45%总计后空洞闭合率44.34%。详见表 1、2。

表1 初治肺结核空洞闭合率对照表(例)

表2 复治肺结核空洞闭合率对照表(例,%)

1.3.2 介入治疗组 161例空洞型肺结核患者中 122例合并不同程度咯血,治疗后,好转率 98.36%,治愈率 80.33%,复发率 18.03%),无效率 1.64%。内科治疗组 152例空洞型肺结核患者中 116例合并不同程度咯血,治疗后,好转率64.66%,治愈率 31.03%,复发率 33.62%,无效率 35.34%。详见表 3。

表3 咳血好转率对照表(例,%)

2 结果

目前介入治疗的 161例患者,159例找到支气管动脉病灶供血,技术成功率 98.76%,2例经 CTA造影发现为肺动脉供血。术中部分患者在灌注药物、栓塞过程中,出现咳嗽、胸痛、腹痛,减缓药物注射速度,可显著缓解症状,术后个别患者出现发热、恶心、呕吐、疼痛,对证治疗后均好转。所有患者的临床症状,如咳嗽、咳痰、发热、盗汗、咯血等,术后均得到了不同程度的缓解。明显优于内科治疗组152例患者。在复治肺结核的治疗上差异更显著,即初治肺结核只要非原始耐药,无论内科治疗还是介入治疗,效果均可,但是在复治肺结核的治疗上介入治疗的疗效明显优于内科治疗。

3 讨论

3.1 空洞型肺结核介入治疗的理论基础 支气管动脉是肺脏主要的血供来源,局部高浓度的抗结核药治疗;栓塞异常增生血管,预防或阻止咳血;阻断空洞、病灶的供血,使其缺血、缺氧,促进病灶吸收、空洞愈合。

3.2 支气管动脉有一定的变异,大多数支气管动脉起源于胸T3～6椎体对应的主动脉前侧壁,但仍有一小部分变异起源于主动脉弓、内乳动脉、心膈动脉、膈下动脉、甲状颈干、左锁骨下动脉等。因此认识这些变异的动脉,将有助于找到供血动脉,提高手术的成功率。

3.3 介入治疗空洞型肺结核的并发症,除了抗结核药物引起的毒副作用外,如血液系统、肝肾等,还可引起脊髓损伤、肋间动脉损伤等并发症。但是随着DSA设备的不断发展改进,微导管的引用,基本可避开脊髓动脉、肋间动脉等正常动脉,并发症也越来越少。

3.4 介入治疗的不足,即支气管动脉化疗和栓塞治疗空洞型肺结核疗效是可以肯定的,但是患者的体质、对药物的耐受等有时影响术中用药,从而影响疗效;另外机器设备的质量也影响手术的质量;对已经出现肺毁损的病例疗效欠佳。

总之,近年来全球范围内肺结核患者在普遍增多,空洞性肺结核随结核患者的增多在增多,随耐药患者的增多在增多,治疗难度在增加。如何找到一种疗效好的治疗方法是肺结核治疗的关键。介入治疗后内科治疗疗效明显优于单纯的内科治疗,病灶吸收快,空洞愈合早、闭合率高。对咳血治疗止血快,治愈率高,复发少。但是我们也发现毁损肺介入治疗效果大多欠佳,需谨慎。另外,介入治疗增加的费用仅三至五千元,应在患者可承受的范围内,而因其能缩短疗程及高效的止血为患者减少了体质消耗节约了大量止血药的费用,因此我们认为支气管动脉化疗和栓塞治疗空洞型肺结核是一种可以提高疗效、创伤小、费用少的值得推广的治疗手段。