23例双侧同期人工膝关节置换临床疗效分析

谢士成 隋金颇 胡如印

骨性关节炎(osteoarthritis，OA)及类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)常同时侵犯双侧膝关节，严重影响患者的活动功能。对严重病损的膝关节而言，保守治疗往往效果较差。人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)始于20世纪60年代，随着假体设计、材料及手术技术的不断成熟，其疗效已被公认，能够有效解除或缓解膝关节疼痛，改善功能，纠正畸形，而一次性行双膝关节置换术，具有缩短治疗周期、降低治疗费用、避免分次手术的痛苦、利于双膝关节功能同步锻炼等诸多优点［2］。济宁医学院附属医院骨科自2005年3月至2009年1月，由同一治疗组医生完成双侧同期人工膝关节置换术23例，经随访疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

本组23例，男4例，女19例，年龄38～79岁，平均66.5岁。骨性关节炎18例，类风湿性关节炎5例，其中骨性关节炎患者的年龄均＞60岁。膝内翻畸形(平均14°)14膝;膝外翻畸形(平均18°)5膝;膝关节伸直位僵直畸形2膝;屈曲畸形25 膝(屈曲＜20°14 膝;屈曲＞20°、＜45°8 膝;屈曲＞45°3膝)。骨质缺损5膝，其中2膝为股骨侧，3膝为胫骨侧。应用Zimmer Nexgen假体11例(22膝);Zimmer IB-Ⅱ假体2例(4膝);Depuy PFC假体6例(12膝);Link Gemini.MK-Ⅱ假体4例(8膝)，均为后方稳定性假体。本组只有6例12膝行髌骨置换，其中RA患者4例8膝，OA患者2例4膝。

2 手术方法

全麻或连续硬膜外麻醉，安装空气止血带。取膝关节前正中纵形切口，内侧髌旁入路进至关节腔。彻底清除骨赘、髌下脂肪垫、半月板及前后交叉韧带等，根据患者病情松解内、外侧副韧带及后关节囊以取得软组织平衡。胫骨髓外定位，保持后倾3°～5°截骨。股骨髓内定位，远端外翻5°～7°截骨，后髁外旋3°截骨并做髁间窝成形。安装试模，测试关节活动良好，软组织平衡后，植入相应假体，骨水泥固定(植入骨水泥固定假体前通知麻醉师监测血压，调整输液速度，预防骨水泥性休克)。术后每膝放置1根引流管，屈曲40°位缝合切口。5膝骨缺损均采用植骨及骨水泥充填的方法修复。对RA患者及髌股关节病变严重的OA患者行髌骨置换(本组有1例RA患者因髌骨厚度不足20 mm未行髌骨置换)，未行髌骨置换时则将髌骨予以修整，边缘用高频电刀去神经化。

3 术后处理

双下肢棉垫弹力绷带加压包扎，术后闭管5 h后改为自然引流，24～48 h拔除引流管。拔管后即应用低分子肝素钙抗凝治疗1周。抗生素预防感染治疗5～7 d。术后当天即刻开始双侧踝泵及股四头肌等长收缩运动10次∕h。术后1 d开始主动膝关节伸屈运动及做压腿动作，尽量使膝关节伸直。术后2～3 d开始进行CPM功能锻炼(2膝股四头肌V-Y成行除外)，起始角度为40°，每天增加10°，争取1周内膝关节屈曲活动达到90°。术后3 d开始直腿抬高锻炼，借助助行器下地行走并配合各种方式功能锻炼。

4 结果

本组23例46个膝关节置换均手术顺利，平均手术时间2.5 h。平均每侧术中出血约100 ml，术后出血约280 ml。随访12～56个月，平均38个月。术前及术后评分采用HSS［1］评分系统进行评定。本组术前HSS评分平均31分，术后HSS评分平均为89.4分;关节活动范围(ROM)，术前平均76°、术后平均105°，其中优34膝(73.9%)，良9膝(19.6%)，可3膝(6.5%)，差0膝，手术优良率达93.5%;所有患者术后在疼痛、关节功能、活动度、畸形及稳定性方面均有明显改善。本组病例术后无切口感染或深部感染发生;出现下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)3膝，经溶栓、抗凝等治疗后治愈;膝前疼痛2例，其中1例发生于术后2个月，另1例发生于术后3个月，经股四头肌肌力练习和口服非甾体类抗炎镇痛药物等保守治疗，症状均得到缓解。无假体松动或下沉等。

5 典型病例

图1，2 双膝RA并屈曲畸形

图3，4 双侧同期TKA术后

图5，6 双膝OA并内翻畸形

图7，8 双侧同期TKA术后

6 讨论

经过30多年的临床实践，人工膝关节置换术已成为一种成熟的技术，它可以给患者提供一个无痛而功能良好的膝关节。对于双膝关节严重病损的患者，同期行双侧膝关节置换术，对解除患者关节疼痛，改善关节功能，纠正关节畸形，获得长期稳定的疗效有重要意义。另外，同期置换可缩短住院时间，降低治疗费用，避免分次手术的痛苦。作者观察同期行双侧TKA与分期行双侧TKA，结果其临床疗效及并发症发生率差异无统计学意义，也未证实分期TKA较同期行双侧TKA安全［3-4］。本组病例的术后疗效及并发症发生率结果也充分证实了这一观点。作者就髌骨是否置换、术后康复锻炼及术后主要并发症等进行讨论。

6.1 髌骨置换与否 人工膝关节置换术已经成功地应用了30年，但是有关髌骨是否置换的问题，仍存在很多争议。支持者如Boyd等［5］认为置换髌骨可以减少术后前膝痛的发生率，建议常规置换髌骨。反对者如Beight等［6］认为置换并不能提高膝关节评分，反而会带来许多并发症，如髌骨轨迹不良、髌骨骨折以及髌骨假体磨损和松动等。黄志峰等［7］认为全膝置换时是否置换髌骨应考虑到原发病、病变程度、假体类型以及患者的活动量和体质量等诸多因素，对于骨性关节炎的患者，髌骨的置换与否对于临床结果的影响不大，可以不置换，但手术时无论髌骨置换与否，应尽量恢复下肢的正常力线和髌骨的正确位置。本组6例12膝置换了髌骨，置换组及未置换组各有1例发生膝前疼痛。对于是否置换髌骨，作者认为髌骨置换不是简单的手术，如果髌骨截骨过多，易造成髌骨骨折;如果髌骨截骨过少，术后影响膝关节的活动度，同时增加髌骨的接触应力，易出现膝前痛;如果髌骨截骨出现倾斜，会获得不良的髌骨运动轨迹，所以髌骨置换要慎重对待，要根据患者情况来定，对类风湿性关节炎和髌股关节病变严重、髌骨破坏较重的骨性关节炎患者，最好置换髌骨。如患者髌骨较薄，软骨退变轻，可不置换，尤其是老年人。

6.2 术后康复锻炼 术后康复锻炼是影响人工膝关节置换疗效的重要因素，如果没有良好的术后康复锻炼，再好的手术技术也不能保证优良的手术效果。现对所有的患者都采用术后镇痛，以便早期主动运动与下床活动及应用CPM进行康复锻炼(见术后处理)。CPM功能康复方法自70代问世以来，已在临床得到广泛应用，并已成为TKA术后常用的康复手段。CPM机可以改善关节活动度，促进康复，清除关节内积血，防止术后粘连等［8］。本组46膝术后均应用CPM康复锻炼，取得了较好的临床效果。

6.3 术后主要并发症 感染和下肢深静脉血栓(DVT)是人工膝关节置换术后主要并发症。文献报告TKA术后感染发生率约为2% ～4%［9］，一旦发生感染，将给患者带来灾难性的后果，因此必须高度重视。感染的发生与多种因素有关，包括糖尿病、类风湿关节炎、长期大量使用激素等，此外，手术无菌操作技术差、手术室消毒和假体消毒不严格也是导致感染发生的因素。作者采用术前30 min预防性应用抗生素，术中严格无菌操作，术后严格的消毒及切口引流充分等有效措施预防术后感染，使本组患者无一例发生感染。DVT亦是TKA术后常见的并发症，国内多中心临床研究结果，TKA术后DVT发生率约为30%，但绝大多数是无症状DVT［9］。本组病例出现DVT 3膝，经溶栓、抗凝等治疗后治愈。如果TKA术后发生DVT，轻者可影响手术效果，导致术后关节功能差，严重者可引起心、肺、脑栓塞等，甚至可造成死亡，因此对TKA术后DVT必须予以足够的重视。Westrich等［10］在2000年综合分析以双侧静脉造影诊断TKA术后DVT形成，和以肺部扫描和血管造影检测肺栓塞的23个研究，其结果显示低分子肝素在预防DVT方面比阿司匹林和华法林效果好。对于TKA术后DVT的发生重要的在于预防，采用术后常规给予低分子肝素钙皮下注射1周，术后当天即刻开始双侧踝泵及股四头肌等长收缩运动，早期开始主动膝关节伸屈运动及直腿抬高锻炼，早期使用CPM锻炼，鼓励患者早期下床活动等措施使本组患者术后DVT的发生率很低(6.5%)。

综上所述，双侧同期人工膝关节置换术是治疗双侧膝关节疾患的有效方法，临床疗效显著，具有缩短治疗周期、降低治疗费用、避免分次手术的痛苦、利于双膝关节功能同步锻炼等诸多优点，并发症的发生率亦无明显增加。作者认为仔细的术前评估、充分的术前设计、娴熟的手术技巧及有效的术后康复锻炼是同期双侧人工膝关节置换术获得良好临床疗效的根本保证。但由于创伤大、麻醉时间长、出血量多等因素使手术的风险性亦随之增大。因此，对于年龄较大、术前一般情况较差、合并有心脑血管等内科疾病的患者及技术条件还不成熟的医疗单位，应慎重选择双侧同期人工膝关节置换术。

［1］Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P.A companison of fourmodels of total knee replacemant prostheses.J Bone Joint Surg(Am)，1976，58:754-765.

［2］Ritter M，Mamlin JA，et al.Outcome implications for the timing of bilateral total knee arthroplasties.Clin Orthop，1997，345:99.

［3］Lame GJ，Hozack WJ，Shu S，et al.Simultaneous bilateral versus unilateral total knee arthroplasty:Outcome analysis.Clin Orthop，1997，345:106.

［4］Cohen RG，Forrest CJ，Benjamin JB.Bafety and efficacy of bilateral total knee arthroplasty.J Arthroplasty，1997，12:497.

［5］Boyd AD，Eward FC，Thomas WH，et al.Long-term cocnplications afters total knee arthroplasty with or without nesurfacing of the patella.J Bone Joint Surg Am，1993，75(5):674-681.

［6］Beight JL，Yao B，Hozack WJ，et al.The patellar"clunk"syndrome after posterior stabilized total knee arthroplasty.Clin Orthop，1994，(299):139-142.

［7］黄志峰，翁习生，邱贵兴，等.髌骨置换与否对全膝关节置换效果的影响.实用骨科杂志，2007，13(8):449-452.

［8］闰汝蕴，张大成，彭英，等.双侧全膝关节置换术后系统康复的临床研究.中国康复医学杂志，2003，18(9):119.

［9］邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学.人民卫生出版社，2005:659-731.

［10］Westrich GH，Haas SB，Mosca P，Peterson M.Meta-analysis thromboembolic prophylaxis after total knee arthroplasty.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82-B:795-800.