比较七氟醚和丙泊酚对于内镜鼻窦手术术中出血的影响

张辉 蒋海 王钟兴 牛丽君 黄文起

内镜鼻窦手术通常是在静脉吸入复合全麻下进行，为了获得清晰的术野以及减少出血，可通过增加麻醉深度进行控制性降压。有研究提示，吸入麻醉剂和静脉麻醉剂对术中出血有不同程度的影响，其结果报道不一［1，2］。本文通过比较七氟醚和丙泊酚复合雷米芬太尼麻醉对于内镜鼻窦手术术中出血的影响，以寻求该手术最佳的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择因慢性鼻窦炎择期行内镜鼻窦手术的患者30例，美国麻醉学会(American society of anesthesiologist，ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～65岁，术前CT Lund-Mackay(LM)评分＞12，随机分为七氟醚组(S组)(n=5)和丙泊酚组(P组)(n=15)。排除有下列情况的患者:术前有高血压或伴有心脏、肺部、肾脏及血液系统疾病史;有服用任何影响凝血功能药物史;术前检查血小板＜1×105μl、凝血酶原时间测定(PT)＞15 s或活化部分凝血酶时间(APTT)＞50 s者。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg。患者入手术室后应用V24E监护仪(荷兰Philips)常规监测ECG、BP、心率、SpO2;在麻醉诱导前连接好脑电双频谱指数监护仪(美国，Aspect)，术中监测BIS值。S组麻醉诱导使用丙泊酚2 mg/kg，芬太尼0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。诱导完成后插入气管导管，判断通气良好后行机械通气。术中使用七氟醚吸入维持，其吸入浓度根据血压进行调节。需要控制性降压时，逐步提高七氟醚的吸入浓度，每次增加0.5%，直至血压下降至75%的基础血压。P组诱导使用丙泊酚血浆靶控输注，设定血浆靶控浓度为3 μg/ml，气管插管前给予芬太尼0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。术中根据血压调节丙泊酚的血浆靶控浓度，需要控制性降压时，逐步增加丙泊酚的浓度，每次0.5 μg/ml，直至血压下降至75%的基础血压。所有患者麻醉诱导后均持续输注雷米芬太尼0.1 μg/(kg·min)。

1.3 监测指标 在手术过程中，分别于手术开始10 min，30 min和50 min记录平均动脉压和BIS值，取三次平均值后计为术中平均动脉压和BIS值。术前采集患者静脉血，测定血红蛋白含量(Hb0)。术前先在负压吸引瓶中注入10 ml 1:12500肝素，待手术结束后收集手术后吸引瓶中所有液体测定其容积(V)和血红蛋白含量(Hb1)。根据如下公式计算失血量:失血量(ml)=Hb1(g/dl)×V(ml)/Hb0(g/dl)。手术结束后，通过VAS(Visual Analogue Scale)法询问外科医生以获得对出血量的主观评价，0=无出血，10=大量出血［1］。

2 结果

两组患者的年龄、性别、体重和术前CT Lund/Mackay评分的差异无统计学意义(表1)。两组手术时间、麻醉时间的差异无统计学意义，手术过程中两组平均动脉压和心率的差异无统计学意义。术中P组BIS值明显低于 S组(P＜0.05)，失血量也明显少于S组(P＜0.05)，但失血量VAS主观评估的差异无统计学意义(表2)。

表1 两组患者一般情况比较()

表1 两组患者一般情况比较()

表2 两组患者手术和麻醉时间，术中平均动脉压、心率、BIS值，出血量的比较

3 讨论

本研究结果显示，对于CT Lund-Mackay(LM)＞12分级的内镜鼻窦手术患者，术中可使用七氟醚或丙泊酚复合雷米芬太尼加深麻醉，达到满意的控制性降压效果;相比于七氟醚吸入麻醉，丙泊酚静脉输注减少了术中出血。Wormald等［3］的研究表明平均动脉压和心率，以及CT分级是影响内镜鼻窦手术是术中出血的独立影响因素，静脉麻醉组术中出血较少，手术视野更清晰。Eberhart等［4］比较了丙泊酚/雷米芬太尼复合麻醉和异氟醚/阿芬太尼复合麻醉，亦发现静脉麻醉减少内镜鼻窦手术术中出血。然而，Pavlin［5］和 Beule 等［2］的研究却发现丙泊酚和异氟醚对内镜鼻窦手术的出血量相似。相比于上述研究，本研究所有患者术前CT＞12，两组术中保持雷米芬太尼恒速输注，并且持续监测BIS值，实验设计中较好地保持了组间的均衡性，实验结果说服力强。

丙泊酚和七氟醚均可有效降低动脉血压，但两者对微循环血管的作用机制不同，可能是导致术中出血量不同的原因。微循环系统由小动脉、微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、微静脉和小静脉组成，血管内压力从主动脉开始随血管的变细外周阻力的增加其压力逐渐降低，至毛细血管动脉端的压力仅为20 mm Hg左右。在鼻内镜手术中，黏膜内毛细血管的血流量决定术中出血的多少。丙泊酚对微循环中小静脉的扩张效应高于小动脉［6］，导致微循环中流出血流的下降程度高于和灌注血流的下降，因此微循环的灌注流量进一步降低。七氟醚等吸入麻醉药主要通过扩张小动脉以降低动脉血压，对小静脉的影响较小，小动脉扩张后，微循环的相对灌注血流增加［7］，术中出血相应较多。

本研究术中以动脉血压作为目标进行管理，通过加大七氟醚和丙泊酚给药浓度调控血压，发现七氟醚和丙泊酚复合雷米芬太尼可满意进行控制性降压。但是，丙泊酚和七氟醚达到相同的血压时丙泊酚的BIS值较低，提示丙泊酚扩张血管的效应较弱，这也是和丙泊酚主要扩张小静脉相关。较深的麻醉深度对机体的应激反应的抑制作用较强［8］，我们认为这可能是其减少术中出血的原因之一，其具体的机制尚有待进一步的研究。另外，本研究使用了TCI技术输注丙泊酚，相对于既往研究中的恒速静脉输注，该技术更有利于保持平稳的血流动力学及麻醉深度，也可能是其减少术中出血的原因之一。

［1］Albertin A，La Colla L，Gandolfi A，et al.Greater peripheral blood flow but less bleeding with propofol versus sevoflurane during spine surgery:a possible physiologic model?Spine(Phila Pa 1976)，2008，33:2017-2022.

［2］Beule AG，Wilhelmi F，Kuhnel TS，et al.Propofol versus sevoflurane:bleeding in endoscopic sinus surgery.Otolaryngol Head Neck Surg，2007，36:45-50.

［3］Wormald PJ，van Renen G，Perks J，Jones JA，Langton-Hewer CD.The effect of the total intravenous anesthesia compared with inhalational anesthesia on the surgical field during endoscopic sinus surgery.Am J Rhinol，2005，19:514-520.

［4］Eberhart LH，Folz BJ，Wulf H，Geldner G.Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions during microscopic and endoscopic sinus surgery.Laryngoscope，2003，113:1369-1373.

［5］Pavlin JD，Colley PS，Weymuller EA，Jr.，et al.Propofol versus isoflurane for endoscopic sinus surgery.Am J Otolaryngol，1999，20:96-101.

［6］Langley MS，Heel RC.Propofol.A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and use as an intravenous anaesthetic.Drugs，1988，35:334-372.

［7］Degoute CS.Controlled hypotension:a guide to drug choice.Drugs，2007，67:1053-1076.

［8］Jensen EW，Litvan H，Revuelta M，et al.Cerebral state index during propofol anesthesia:a comparison with the bispectral index and the A-line ARX index.Anesthesiology，2006，105:28-36.