血清D-二聚体检测早期诊断骨科围手术期脂肪栓塞综合征的意义

严朝华 周志刚 刘丹 李峰 傅江明

脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom，FES)是 临床表现为意识障碍，瘀斑和进行性低氧血症，呼吸窘迫为特征的综合征。具有起病急，发展快，临床表现差异大，容易漏诊、误诊，病死率高等特点。更是起病凶险，发病率和病死率都相当高，而且极易造成临床误诊或漏诊，所以正确认识本病的临床特征是诊断和治疗的关键。本文对33例FES患者和35例对照者进行血清D-二聚体检测，旨在探讨血清D-二聚体检测对骨科围手术期防治FES的临床意义。

1 材料与方法

1.1 检测对象选择我院骨科病房1999年1月至2008年12月确诊为FES者33例，男19例，女14例，平均年龄(57±4.66)岁;对照组为随机抽取的同-时期35例骨科手术患者。其中男18例，女17例，平均年龄(56±4.32)岁。全部病例均排除其他部位存在血栓形成或栓塞、DIC等，肝、肾功能正常，近期无感染。经统计学分析，各组年龄性别构成差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 诊断标准按鹤回登代志修订的Gurd标准［1］。

1.2.1 主要标准 ①点状出血;②呼吸系统症状，肺部X线表现;③头部外伤以外的症状。

1.2.2 次要标准 ①动脉血氧分压低下［8 kPa(60 mm Hg)以下］;②血红蛋白下降(100 g/l以下)。

1.2.3 参考标准 ①脉快;②发热;③血小板减少;④尿中出现脂肪滴;⑤血沉快;⑥血清脂肪酸酶上升;⑦血中有游离脂肪滴。在上述标准中，有主要标准2项以上，或主要标准仅有1项，而次要标准、参考标准有4项以上可确定脂肪栓塞综合征的临床诊断。

1.3 检测方法D-二聚体的测定用应用ELISA双抗体夹心法测定。

1.3.1 试剂试剂盒由上海捷门生物公司提供，按药盒的说明书操作。

1.3.2 仪器测定仪器为美国BecmanCoulter公司所生产。

1.3.3 标本采集取患者静脉血1.8 ml加入装有0.2 m(109 mmol/l)枸橼酸钠的抗凝管中，轻轻摇匀，3000r/min，离心15 min备用。

1.3.4 本院 D-二聚体参考值为 30.0 ～300.0 μg/L。

1.4 统计学方法 利用SPSS 11.5统计学软件进行成组设计的两样本均数比较的t检验进行统计学处理。

2 结果

实验组及对照组D-二聚体检测的结果见表1。

表1 PE患者及对照组血清D-二聚体检测结果()

表1 PE患者及对照组血清D-二聚体检测结果()

由表1可以发现FES组患者血清D。二聚体为(1952.6±156.7)ng/ml，远远高于对照组(356.3±66.9)ng/ml(P＜0.05)差异有统计学意义。

3 讨论

急性肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而导致机体功能障碍的病理生理综合征。常见有急性肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征以及羊水栓塞等类型。肺脂肪栓塞是创伤、骨折患者在伤后或术后(特别是长管状骨骨折)3～5 d左右最易发生的一种严重并发症。肺脂肪栓塞一般认为骨髓腔含丰富的脂肪细胞和骨髓细胞，损伤后析出脂肪小滴，经骨髓静脉进入腔静脉系统，续而进入肺循环，较大的脂肪滴对小血管产生机械阻塞，同时脂肪分解产生有毒物质，对小血管起毒性作用。临床主要表现为紫绀、昏厥、猝死等。其中，昏厥可主要作为肺栓塞唯一首发症状。较小的栓子引起的肺栓塞可无任何临床症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为胸痛、咯血、呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咯痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。由于临床症状缺乏特异性，给诊断带来一定的困难。

肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准。螺旋CT肺动脉造影(MDCPTA)已被认为是肺栓塞的首选检查方法［2］。通过肺动脉造影、CT肺动脉造影、肺灌注显像确诊肺栓塞.这些方法需要到CT室或造影室完成，而围术期患者、尤其是大手术患者难以移动，不便进行这些检查，且这些检查价格昂贵，不适合临床广泛应用。因此临床上目前对围术期高度怀疑肺栓塞的病例，一般根据临床表现、实验室检查来判断，只有在患者情况允许的情况下才能去CT室或造影室检查确诊。但是由于费用昂贵、基层单位不能普及而致许多病例误诊、漏诊，得不到及时治疗，脂肪栓塞综合征的误诊、漏诊率，“一组250例死于交通事故者，4%死于脑脂栓或死因与脑脂栓有关，但仅一例死前疑有本病［3］”。因此临床上需要-种相对简便易行、相对敏感、无创伤的检测工具，以提高诊断准确率，指导临床治疗。而D-二聚体检测被公认为对肺栓塞是有早期快速诊断意义［4］。

检测D-二聚体的方法建立于1983年，采用免疫学原理，检测抗原含量。D-二聚体抗原分析方法很多:有胶乳凝集法、酶联免疫吸附法(ELISA)和Laest法(D-二聚体定量检测)。以上三种方法均有不同的特点，胶乳凝集法快速简单，但只是半定量，敏感性低，不能完全起到筛查作用。免疫ELISA测定法精确、定量，有很高的敏感性，能较好的起到血栓性疾病的筛查作用，近年来发展较快，其中VIDAS DD法是目前国内外临床研究最多的-种方法。Laest法方便快捷，敏感性为97%，易在大多数医院推广普及。

血浆D-二聚体(D-dimer)是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是特异性的纤溶过程标志物。在血栓栓塞时，血栓纤维蛋白溶解使D-二聚体质量浓度增高。

作者考虑脂肪栓塞患者可能有少量的脂肪进入血液或由于骨折肢体血流缓慢，造成血液处于较高凝状态，而使D-二聚体明显增高。D-二聚体增高反映体内凝血与纤溶系统的活性及血液的高凝状态。

根据本文分析骨折并发脂肪栓塞患者D-二聚体明显高于未发生脂肪栓塞患者(按鹤回登代志修订的Gurd标准诊断)，且给予患者纠正脂肪栓塞综合征的缺氧和酸中毒、防止和减轻重要器官的功能损害、促进受累器官的治疗后，D-二聚体较治疗前显著下降。如疑诊肺脂肪栓塞患者的血浆D-二聚体＜500ng/ml，可基本除外诊断;如＞500 ng/ml，则有可能为肺脂肪栓塞［5］，再结合鹤回登代志修订的Gurd标准诊断综合判断确诊，从而达到早期诊断骨科围手术期脂肪栓塞综合征的目的，及时处理，降低该综合征的死亡率和病残率。

综上所述，D-二聚体可作为基层骨科围手术期肺脂肪栓塞的敏感、快速、廉价的初步筛选指标，以减轻患者医疗费用，提高诊断率，尽可能减少死亡率。

［1］王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社，2007:601.

［2］全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组.肺血栓栓塞症-深静脉血栓形成影像学检查操作规程(推荐方案).中华结核和呼吸杂志，2005，9(28):580.

［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社，2008:292.

［4］刘巧.血浆D-二聚体在肺栓塞中的应用及临床意义.中原医刊，2006，33(2):13-14.

［5］Wells P S.Excluding pulmonary embolism at the bedside withoutdiagnostic imaging:management of patients with suspected pulmo-nary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer.Ann Internal Med，2001，135:98-107.