重症慢性心力衰竭患者的个体化药物治疗与经济性分析

陈青华，陈丽娟

（1.浙江省台州市中心医院药剂科，浙江 台州 318000； 2.浙江省台州医院心内科，浙江 台州 317000）

心力衰竭（心衰）是各种病因所致的心脏疾病的终末阶段，是由于心脏的器质性或功能性疾病损害了心室的充盈或射血能力而引起的一组复杂的临床综合征，患病率和病死率高、预后差[1]。从单病种的经济性核算，心衰也是最大的单病种医疗开支之一。笔者探讨了心衰的治疗效果与治疗的经济性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

一般资料：选择我院2007年1月至2009年6月的住院患者55例，左室射血分数（LVEF）小于35%，且均为以药物治疗为主的非瓣膜病性重症心力衰竭患者，均符合纽约心脏病学会（NYHA）分级标准Ⅲ级或Ⅳ级。55例患者中，男32例，女22例；年龄8～84岁，平均（56±1.2）岁；扩张型心肌病31例，缺血性心肌病24例。所有患者均为首次住院，且住院时间至少为2周，其中超过2周者29例，超过4周者26例；门诊随访均超过半年。

诊断标准[2]：主要条件包括阵发性夜间呼吸困难，和（或）睡眠中憋醒；颈静脉怒张或搏动增强；肺部罗音和（或）呼吸音减弱（尤其双肺底）；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；非洋地黄所致交替脉；颈静脉压升高大于15 cm H2O；循环时间大于25 s；X线胸片中、上肺野纹理增粗或见到Kerley B线，肝颈返流征阳性。次要条件包括踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加；无上呼吸道感染的夜间咳嗽；劳力性呼吸困难；淤血性肝肿大，有时表现为肝区疼痛或不适；胸腔积液；肺活量降低至最大肺活量的1/3；心动过速（心率不低于120次/min）；按心力衰竭治疗5 d内体重减少大于4.5 kg。

排除标准：严重肝肾功能不全；高血钾；不稳定性心绞痛或急性心肌梗死2个月内；未控制的心律失常；未纠正的瓣膜性心脏病；反复发作的阻塞性肺部疾病；基础心率小于60次/min，收缩压小于85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；长期服用非甾体类抗炎药、类固醇激素；妊娠或哺乳期妇女；无法合作者。

1.2 治疗方法

所有患者住院后进行监护，卧床休息、限盐、吸氧，并及时完善各项实验室辅助检查（包括常规化验、心脏彩超、生化检查及X线摄片）以评估患者心功能、肝肾功能及水电解质状态。一般在病因治疗的基础上给予利尿剂、血管扩张剂、洋地黄类正性肌力药物（强心剂西地兰）、抗心律失常药（利多卡因、心律平等）和醛固酮拮抗剂（螺内酯），适时加用β受体阻滞剂（BB）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），并随时根据病情变化和患者的个体差异调整用药及药物剂量。通常情况下BB，ACEI或ARB等可以增加到患者可耐受的最大剂量或经循证医学中确定的靶剂量。

1.3 观察指标

治疗前后对所有患者进行详细体格检查，作NYHA心功能分级、实验室检查、超声心动图检查，测定左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV）、LVEF。

1.4 疗效判断标准

显效：心功能改善2级或以上；有效：心衰症状及体征减轻，心功能改善1级；无效：心功能改善不足1级或症状及体征无改善，甚至加重。

1.5 统计学方法

所涉及数据采用SPSS 12.0统计学软件进行处理，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

临床疗效：55例患者中，治疗后显效31例，有效21例，无效3例，总有效率为94.55%；治疗3周出院者26例，治疗4周出院者38例。

治疗前后各项观察指标比较：结果见表1。

表1 治疗前后各项观察指标检测结果比较（n=55）

住院费用：结果见表2。患者住院后第1周所花费用最多，随着病情的稳定及控制，医疗费用逐渐下降。住院期间不同时期的人均日费用比较有极显著性差异（P＜0.01）。

表2 住院不同时期的医疗费用

3 讨论

目前主要采用利尿剂、血管扩张剂和强心药物等治疗心衰，但由于患者用药复杂，药物之间相互作用发生率较高，因此临证时应该根据不同患者实施个体化治疗与监测[3]。同时，必须注意不同药物间的相互作用，充分利用有益的相互作用，减少或避免不良的相互作用。住院第1周由于要进行各项理化检查，故医疗开支较高。在这一阶段，目前国内主要以地高辛、卡托普利、美托洛尔、螺内酯及呋塞米或双氢氯噻嗪等经济性较好的药物治疗心衰。住院初期，由于患者病情较重且不稳定，此时首先应稳定血压，增加肾脏灌注压，强化利尿（包括螺内酯）及正确应用正性肌力药物，待病情相对好转或平稳后从小剂量开始加用BB及ACEI，并根据病情变化3～6 d加量1次，直至靶剂量。随着病情的缓解与稳定，各项理化检查费用减少，患者住院期间的主要费用为住院费、护理费及药费，而药费所占比例较小[4]。

总之，应在心衰基础治疗的基础上，根据患者具体情况（包括经济情况、病情）合理地应用适量的ARB，BB或ACEI及醛固酮拮抗剂，既可增加患者的长期用药依从性，又可改善其生活质量及预后。

[1]钱志贤，傅国胜.普伐他汀对慢性心力衰竭患者血浆脑钠素水平及心功能的影响[J]. 临床心血管病杂志，2007，23（8）：588.

[2]Roger VL，Weston SA，Redfield MM，et al.Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population[J].JAMA，2004，292：344-350.

[3]牛杏果.慢性心力衰竭心肌重塑机制及干预治疗[J].心血管病学进展，2005，26（3）：281.

[4]朱耀辉，邬启琼.小剂量螺内酯治疗56例慢性心力衰竭的临床观察[J]. 重庆医学，2009，38（13）：1 653-1 654.