凉血化瘀中药治疗特发性脉络膜新生血管15例

李学晶 唐由之，2

特发性脉络膜新生血管 （Idiopathic choroidal neovascularization,ICNV），为发生于黄斑部孤立的渗出性脉络膜视网膜病变，伴有视网膜下新生血管和出血〔1〕。病因不明，易迁延和反复发作，影响视力。本临床研究观察经过多方治疗无效的ICNV 15例15眼服用凉血化瘀中药的疗效，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究为开放、前瞻性病例对照研究。病例选择自2007年2月～2009年2月在中国中医科学院眼科医院就诊的患者，就诊前曾经过治疗如下：PDT 7眼，Avastin 3眼，PDT联合 Avasin 3眼，TTT 1眼，氪激光1眼。其中男性4例，女性11例；平均年龄（30.4±7.39）岁，其中 16 岁，1 眼（6.7%）；发病至就诊时间1～6个月者14眼（93.3%）；FFA显示（3眼未做此检查）:典型性6眼 （40%），部分典型性2眼（13.3%），隐匿性 1眼（6.7%），瘢痕 3眼（20%）；OCT示活动期 7眼（46.6%），中间期 4眼（26.7%），瘢痕期 4眼（26.7%）；病变位置：中心凹下 3眼（20%），中心凹旁11眼（73.3%），中心凹外1眼（6.6%）。

1.2 方法

明确诊断后给予凉血化瘀中药治疗，基本药物组成如下：生蒲黄、旱莲草、女贞子、大小蓟、丹参、生黄芪等。服中药3个月，随访6个月 （总时间9个月），分别在3、6、9个月时复查最佳矫正视力（best corrected vision acuity,BCVA）、FFA看 CNV渗漏的变化情况，同时选取晚期像 （15分钟时）的病灶（CNV渗漏或瘢痕着染）面积及最大直径做治疗前后比较；使用重复程序复查OCT，选取病灶部位看CNV变化情况，同时将中央视网膜厚度及3.45mm直径的黄斑容积作治疗前后比较 （部分患者在外院检查FFA及OCT）。

1.3 疗效标准

最佳矫正视力变化有统计学意义即为视力改善。根据FFA情况，将Ⅰ级（CNV闭合）记录为显效，Ⅱ级 （CNV闭合50%~100%）记录为有效，Ⅲ级（CNV闭合0%~49%）记录为进步，Ⅳ级（CNV扩大）记录为无效。根据OCT情况，将瘢痕期记为有效，中间期记为进步，活动期记为无效。

1.4 统计学方法

将相关图像资料使用计算机图像分析系统（Image-Pro Plus 5.0,IPP5.0）软件进行分析。SPSS13.0统计软件对数据进行统计，计数资料组间比较用方差检验及S-N-K检验，二组组内比较用t检验，计量资料比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 治疗前后视力及CNV变化(±s)

表1 治疗前后视力及CNV变化(±s)

0个月 3个月 6个月 9个月视力（BCVA） 4.27±0.63 4.41±0.58 4.41±0.57 4.39±0.58病灶直径（像素） 793.47±462.99 822.77±614.18 806.90±578.91 796.86±582.32病灶面积（像素 2） 0.413±0.372 0.534±0.879 0.496±0.866 0.503±0.864中央视网膜厚度（μm） 306.84±106.28 292.63±109.53 286.53±102.77 278.99±94.27黄斑容积（mm3） 3.03±1.33 2.88±1.3 2.43±0.34 2.36±0.26

2 结果

2.1 治疗前后CNV的变化情况

从表1可看出：治疗后视力平均提高0.12，与治疗前相比差异无统计学意义（P=0.594）。病灶直径和面积治疗前后无明显改变，中央视网膜厚度和黄斑容积治疗后持续缓慢下降，至9个月时，中央视网膜厚度平均下降27.85μm，黄斑容积缩小0.67mm3，但与治疗前相比差异均无统计学意义。

2.2 治疗后CNV渗漏变化情况

从表2可以看出：治疗后3个月始，CNV渗漏由治疗前以渗漏为主，转变为以完全闭合为主的类型，差异具有统计学意义（P=0.000）；至6、9个月时，大部分CNV完全闭合，与治疗前相比差异具有统计学意义 （P 值分别为 0.012，0.001）。 3、6、9 个月时CNV渗漏无明显改变。

OCT检查CNV变化与FFA中CNV渗漏变化情况一致。治疗前以活动期、中间期及瘢痕期病变为主，此后，瘢痕期病变逐渐增加，至9个月时，病变以瘢痕期为主，与治疗前病变类型差异有统计学意义（P=0.010）。

2.3 不良反应

部分服用中药治疗的患者出现腹胀、腹泻、纳差等情况，根据患者情况增加健脾益气或涩肠止泻等药物后好转。

3 讨论

ICNV是青年人除高度近视外引起黄斑区脉络膜新生血管（CNV）性疾病的主要原因,由于黄斑中心凹下的反复出血和渗出，导致中心视力的严重破坏。PDT治疗及玻璃体腔注射抗VEGF的药物治疗无疑是当前治疗CNV应用最“热点”的方法〔2〕，然而众多的临床观察在结果部分仅描述成诸如 “平均PDT 治疗 1.9 次（1～3 次），视力平均改善 3 行〔3〕”，“1次玻璃体腔注射 Bevacizumb治疗后结果〔4〕”等等，对于那些反复发作CNV患者的视力变化、治疗经过、CNV的变化及预后等未给予足够的关注。本临床观察中选择经过上述治疗后CNV反复或者希望服用中药以巩固疗效的患者进行研究，试图了解凉血化瘀中药对于这类患者的治疗效果。

对15眼观察9个月，我们发现：视力无明显改善，这与病人就诊时部分病例（4眼，26.7%）CNV已经闭合，部分病例（4眼，26.7%）CNV处于退行期，此时，CNV活动期的水肿部分或全部消失，在这种情况下，即使经过治疗后CNV闭合，但视力一般不会出现明显提高，从而影响了视力的疗效。FFA和OCT检查结果显示治疗后CNV闭合率达86.7%，较上述治疗报告的 75%〔2〕、62.3%〔5〕的 CNV 闭合率高，提示凉血化瘀中药可以促进经过上述治疗后的CNV闭合，从而减少玻璃体腔内注射抗VEGF药物等重复治疗的可能性；同时，这一结果是否意味着中西医联合治疗的疗效优于单纯中药治疗或者单纯西医治疗尚需进一步的临床观察验证。但是，在我们的结果中仍可见有1眼CNV经过PDT治疗后仍反复发作，转求中药治疗，但CNV仍然继续扩大，提示有部分顽固CNV的治疗还需要进一步摸索、观察。

在本临床观察中，与年龄相关性黄斑变性观察中选择6mm直径的黄斑容积不同，我们选择3.45mm直径的黄斑容积作为观察指标，是因为年龄相关性黄斑变性患者病灶累及黄斑区面积较大，而对ICNV患者，3.45mm直径包括0.2mm的无血管区及黄斑中心凹外1.5mm的范围，已将ICNV的CNV病变包括其中，这样的数值，统计会更有意义。

古代中医眼科因无法窥及眼底对ICNV认识局限，认为本病主要由神劳、血少、元虚、精亏所致。陈达夫的六经学说认为黄斑属脾，故强调补虚培本〔6，7〕。 现代，也有人提出本病与肝郁气滞有关，与痰湿有关〔8-12〕等等。亦有人认为应按照眼科血症的分期来论治〔12，13〕。 唐由之研究员根据 ICNV 的特点（因虚致热、由热生瘀，伴有瘀血），拟“凉血化瘀方”，其中，生蒲黄、大小蓟、旱莲草凉血止血化瘀，丹参活血化瘀，旱莲草、女贞子、滋阴补肾，生黄芪益气，诸药合用，奏凉血化瘀、滋阴益气行血之效，使瘀血得除，气津得复，在临床上应用取得良好疗效〔14，15〕。

尽管本临床观察仅为病例对照研究，且病例数较少，但是其疗效标准与西医统一，且观察时间较长，仍具有一定科学意义。根据我们的观察结果，我们认为凉血化瘀中药可以促进PDT、Avastin治疗后ICNV中CNV闭合，使PDT、Avastin重复治疗次数减少，是治疗ICNV的有效方法，且价格较低廉，方法简便而且安全，值得提倡。

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