374例住院肺结核患者诊治及管理情况的调查

王倪 周林 陈磊

(中国疾控中心结核病预防控制中心 102206)

374例住院肺结核患者诊治及管理情况的调查

王倪 周林 陈磊

(中国疾控中心结核病预防控制中心 102206)

目的了解肺结核患者住院期间的诊治情况和出院后的管理情况,为探索结核病专科医院与结核病防治所的合作模式提供依据>。方法采取典型调查的方法选择2个省级结核病专科医院,收集2007年住院治疗的全部肺结核病患者相关信息>。结果374例住院肺结核患者主要通过X线、临床症状和CT检查诊断,查痰率低(χ2=17.7,P＜0.05),其中334(89.3%)例使用了二线抗结核药,出院后仅有30(80%)例患者被转诊到结核病防治机构>。结论肺结核患者住院期间诊疗不规范,出院后未得到系统的管理,政府应加大对医院的经费投入,建立结核病专科医院和当地结核病防治所的合作机制,实现优势互补。

结核,肺/诊断;结核,肺/治疗;出院后医疗

结核病控制策略中的关键措施是控制传染源,发现和治愈肺结核患者是结核病防治工作的核心。结核病患者的治疗,以不住院化疗为主,实施有效的治疗管理是化疗成败的关键,治疗管理不规范和患者对治疗的依从性不良是我国耐药结核病产生的主要原因[1]。结核病专科医院是结核病防治服务体系中的重要组成部分,在诊断和治疗疑难、危急重症、合并症、耐药结核患者中发挥了重要的作用。

2000年流调结果显示在非结防机构治疗的患者中,79%存在间断治疗和中断治疗的情况[2],因此了解住院患者在结核病专科医院中的诊治情况和出院后的管理情况,调查结核病专科医院在结核病防治工作中的困难,将有助于探索结核病专科医院与当地结核病防治所新的合作模式,从而提高患者的发现率和治愈率,降低耐药的发生。

1 资料与方法

1.1 资料来源 查阅患者的住院病历、门诊病历(或记录),并对留有联系方式的患者进行现场电话回访。收集在结核病专科医院住院治疗的肺结核患者的相关信息,包括患者基本情况、诊断方法、治疗用药、住院时间、住院费用、出院转归与随访等。

1.2 调查方法 采取典型调查的方法选择2个省级结核病专科医院,收集2007年住院治疗的全部肺结核病患者相关信息,同时对结核病专科医院和当地结核病防治所相关领导、医生进行个人或小组访谈。

1.3 分析方法 使用EXCEL表格进行数据录入并建立数据库。使用SPSS11.5软件对数据进行分析,采用χ2检验对不同分组情况进行比较。

2 结果

2.1 基本情况 共有374例在结核病专科医院住院治疗的肺结核病患者纳入本研究。

其中男性228例,占61.0%,女性 146例,占39.0%。入选病例最小年龄3岁,最大年龄88岁,平均年龄42.7±19.2岁,其中＜65年龄组307例,占82.1%,65～年龄组67例,占17.9%。

入选病例中有合并症的188例,占50.3%,无合并症的186例,占49.7%。首次因结核病就诊的287例,占76.7%,非首次就诊的87例,占23.3%。

2.2 患者的诊断方法 X线检查结果、临床症状和CT检查结果为肺结核患者主要的诊断方法。374例患者中290例有X线的检查结果作为诊断方法,占77.5%,其后依次为临床症状274例(73.3%)、CT 150例(40.1%)、痰涂片96例(25.7%)、痰培养45例(12.0%)和病理检查3例(0.8%),其中CT与痰涂片检查间存在差异有统计学意义(χ2=17.7,P＜0.05)。在96例有痰涂片结果作为诊断依据的患者中26例同时有痰培养的结果。

2.3 患者治疗情况 所有入选病例中仅有1例是按照全国标准化疗方案进行治疗的,未按照标准化疗方案治疗的患者中334例使用了二线抗结核药品 ,占89.3%。

患者平均住院时间为(44.5±27.9)d,住院总费用中位数为6 524元,最低为217元,最高为39 800元,其中药费的中位数为2 285.1元,最低为53.6元,最高为24 280元。

347例患者于出院时症状好转,占92.8%,其中26例患者痰菌阴转,占7.5%,病程进展、死亡和其他类型的出院转归合计25例,占6.7%(表1)。

2.4 患者出院后管理情况 根据患者出院医嘱,192例患者被要求出院后继续回医院门诊复诊,占51.3%,30例患者被转往当地结核病防治机构,占8.0%,其他152例患者既未被要求门诊复诊也未被转到当地结核病防治机构,占40.6%。

192例被要求出院后继续回门诊复诊的患者中有96例患者留有联系方式,对这些患者进行电话回访中70例应答,应答率为72.9%,其中回医院门诊复查过的患者有59例,占84.3%,未复查过的患者11例,占15.7%。70例患者中有26例完成了疗程但疗程末未进行痰涂片检查,同时有26例自行停药,均占37.1%(表2)。

3 讨论

3.1 结核病专科医院对肺结核患者的诊治不规范调查结果显示专科医院存在过度依赖X线检查、临床症状和CT检查进行结核病诊断的情况,且查痰率低,2家医院尽管都可以开展痰培养和药敏试验,但由于费用高,只有少数患者使用,实际工作中也很少利用二线抗结核药物的药敏试验,指导医生合理用药。

在医院收治的患者中,49.7%无合并症,提示有部分患者可能并不需要住院治疗,平均6 524元的住院总费将可能给部分患者带来较重的经济负担。在医院治疗期间多数患者没有按照全国标准化疗方案进行治疗,同时二线抗结核药品使用率高,这与同类研究[3]的结果相同。

表1 患者出院转归情况

表2 患者出院后治疗情况

结核病专科医院大多成立于20世纪50年代,位置偏远,病种单一,患者来源有限,同时结核病专科医院属于差额事业单位,政府财政只投入部分资金,医院的设备更新,离退休人员和在职人员的部分工资,都要通过临床收入加以补充,由于缺乏结核病防治的专项经费,医院承担的部分公共卫生职能执行不到位。另外,由于结核病专科医院的福利待遇差,人才流失严重,导致医院的发展后劲不足。

3.2 出院后的患者未得到规范化的管理 调查结果显示,虽然92.8%的患者在出院时症状好转,但患者出院后仅有8%被转到结核病防治所治疗管理,由于不能对出院患者进行系统的管理,患者多为自服药,中断治疗、中止治疗现象严重,本研究结果显示在被要求出院后回门诊复诊的患者中,37.1%于出院后自行停药,另有37.1%虽然完成疗程但疗程末没有进行痰涂片检查,无法得知是否治愈,这与张继兴等[4]研究结果相似。

尽管卫生部办公厅于2005年下发了《关于进一步加强结核病专科医院结核病防治工作的通知》,对专科医院结核病疫情报告,患者登记,转诊和治疗管理都做了明确的规定,但由于专科医院属于医政部门管理,而结核病防治机构由疾控部门管理,造成2个机构在结核病防治工作中的联系和协作不畅,未能充分发挥彼此的优势,实现优势互补。

3.3 建立结核病专科医院与结核病防治所的合作模式 结核病专科医院是国家结核病防治工作体系中的重要组成,政府应增加对医院的经费投入,建立结核病专科医院和当地结核病防治所的合作机制,同时明确医院在结核病防治工作中的职责和考核管理要求。

结核病专科医院要保证就诊患者的及时正确诊断以及住院期间的规范化治疗,对于出院患者依据不同情况,要加强与当地结核病防治机构的沟通联系,将患者转诊到当地结核病防治机构进行后续的治疗管理或要求疾控机构督促患者定期来医院复查取药,保证患者规则、按时服药,完成规定的疗程,防止耐药患者的产生。有实践表明[5],在结核病专科医院建立并完善结核病患者信息登记和转诊和统计报告制度,是可行和有效的。

上级或同级的结核病防治机构要定期开展对专科医院业务人员现代结核病控制策略和技术规范的培训,使专业技术人员了解和掌握国家在结核病防治方面制定的规划、工作指南和有关的技术规范等最新进展。专科医院可对结核病防治机构有关工作人员开展肺结核诊断治疗、疑难重症患者的诊断和鉴别诊断、不良反应的处理等方面的培训,提高结核病防治机构业务人员的诊疗水平,实现2个机构间的优势互补。

3.4 研究中的不足 本研究仅来自个别结核病专科医院,可能存在一定的片面性。患者相关信息的收集采用查阅病历的方法,病历中部分内容缺失且无法考证补充,另外由于患者未留真实联系方式或原联系方式已经变更,使得电话回访率和应答率均较低,这些都影响了调查的结果。

[1]中国人民共和国卫生部主编.全国结核病耐药基线调查报告(2007—2008年)[M].北京：人民卫生出版社,2010,3.

[2]全国结核病流行病学调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(1)：3-7.

[3]卫平,梁瞒保,程冬梅.2006年太原市某结核病专科医院住院肺结核患者诊断与治疗情况调查[J].预防医学论坛,2009,15(6)：497.

[4]张继兴,吴浩,安向东,等.对150例住院肺结核病人登记、报告和治疗转归情况的调查分析[J].海峡预防医学杂志,2009,15(2)：17.

[5]单淑香,陶武威,郝金柱,等.结核病专科医院实施结核病人信息登记、转诊及专报工作制度的探索[J].中国防痨杂志,2007,29(1)：61-63.

Typical Survey on TB diagnosis,treatment and management in two TB hospital

Wang Ni,Zhou Lin,Chen Lei
China CDC,beijing102206,China

ObjectiveAim the result of the survey on TB diagnosis,treatment and management in TB hospital will helped to develop strategies on collaboration mechanism between TB hospitals and TB institutions.MethodsUsing typical survey method,selected two provincial TB hospitals,looked up all the case history in 2007.ResultsX-ray,clinical symptom and CT were the main diagnostic criteria,the rate of sputum examination is very low(χ2=17.7,P ＜0.05),Out of 374 cases,334(89.3%)cases were prescribed second line anti-TB drugs,After hospital discharge only 30(8.0%)cases were transferred to the TB dispensary.ConclusionThe diagnosis,treatment and management lack of standardization,and there is need more input from the Gov.to establish the collaboration mechanism between TB hospitals and TB institutions.

tuberculosis,pulmonary/diagnosis;tuberculosis,pulonary/therapy;aftercase

Wang Ni(wangni@chinatb.org)

王倪(wangni@chinatb.org)

2010-07-02)

(本文编辑：张晓进)