机械通气时人机对抗41例原因分析及处置

黄冠峰 (浙江温岭市第四人民医院 317511)

人机对抗是机械通气中最常见的并发症之一，其实质就是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系[1]。人机对抗会使患者每分通气量和潮气量下降，呼吸频率增快，呼吸功增加，氧耗量增加，循环负荷加重，轻者延长预期脱机时间，严重时可危及患者生命。本文对我院2007年3月至2009年6月ICU住院患者41例在机械通气时出现人机对抗的病例进行分析，并探讨其处理对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者41例，男性26例，女性15例；年龄19～73岁，平均43岁。其中慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭15例(36.6%)，有机磷农药中毒致急性呼吸衰竭9例(22.0%)，感染性休克并发急性呼吸窘迫综合征5例(12.2%)，高血压急性左心衰竭5例(12.2%)，胸膜腔穿刺抽气、抽液后复张性肺水肿4例(9.8%)，糖尿病酮症酸中毒2例(4.9%)，胸部外伤致闭合性多根肋骨骨折1例(2.4%)。41例均行呼吸机机械通气治疗，其中经鼻气管插管35例(85.4%)，经口气管插管2例(4.9%)，气管切开4例(9.8%)。

1.2 人机对抗的判断 呼吸机给予的气流量与患者需求不符、位相不同步，呼吸机供气时患者处在呼气状态，而呼吸机停止供气时患者却处在吸气状态；患者在机械通气过程中出现呼吸费力，呼吸频率增快，心率加快，血压升高，烦躁、恐慌或胸腹式矛盾呼吸等临床表现；呼吸机出现高压或低压报警。

1.3 人机对抗发生原因 因胸、肺部病变及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)导致缺氧不能脱机，又不能耐受气管插管者共19例(46.3%);气管插管或气管切开后导管或套管放置位置不当或导管型号过小7例(17.1%);气道分泌物过多或痰液堵塞套管4例(9.8%);呼吸末正压通气(PEEP)设置不当或设置与实际不符4例(9.8%);气囊漏气导致通气不足3例(7.3%);连接管路积水2例(4.9%);闭式胸腔引流术后引流不畅1例(2.4%);多发性外伤疼痛1例(2.4%)。

1.4 处置方法与结果

1.4.1 立即查找原因，进行针对性处理 ①不能耐受插管刺激的患者如意识清楚，应详细解释病情并进行心理安慰，争取配合，必要时给予适量镇静药如地西泮等；②多发性外伤后疼痛不敢呼吸者，除解释病情和心理安慰外，适量给予镇痛药如布桂嗪等;③气道内分泌物过多或痰液堵塞造成的人机对抗，应及时改善体位、叩背、吸痰，保持呼吸道通畅;④呼吸机调置不当引起的人机对抗，应根据患者具体情况重新设置呼吸机参数，改善通气;⑤气管插管或气管切开后导管或套管放置位置不当、导管型号过小及气囊漏气导致的人机对抗，立即调整气管插管和导管位置，或更换气管导管或气囊;⑥连接管路内积水导致人机对抗，应及时清理，维持管道的通畅；⑦闭式胸腔引流术后引流不畅导致人机对抗，应及时根据具体情况进行调整以维持引流通畅。

1.4.2 结果 观察患者发生人机对抗处理前后的血气分析指标变化(见表1)。

41例患者经针对病因处理后人机对抗得到有效缓解，其中血氧分压(PO2)、血氧饱和度(SPO2)明显升高，二氧化碳分压(PCO2)明显降低；与人机对抗处置前相比差异有高度统计学意义。血pH值、碳酸氢钠(NaHCO3)指标处置前后无明显差异。

2 讨论

近年来，呼吸机的发展及小潮气量保护性通气的临床应用，使大量严重低氧血症患者的生命得以挽救。但呼吸机使用不当会给患者带来不良后果，人机对抗是机械通气最常见的并发症之一，会加重患者缺氧并形成恶性循环，增加循环负荷，还可因高气道压导致气压性创伤。所以，在机械通气过程中应密切观察，及时发现人机对抗，并采取合理有效的处理措施，保证机械通气治疗的成功。

表1 41例人机对抗处理前后血气分析指标变化情况 (s)

表1 41例人机对抗处理前后血气分析指标变化情况 (s)

摘 要 例数 pH值 PO2(mmHg)PCO2(mmHg)SPO2(%)NaHCO3(mmol/L)处理前 41 7.48±0.33 51.24± 4.55 45.65± 9.78 81.60±7.50 21.25±8.45处理后 41 7.44±0.16 85.25±16.50 34.25±14.45 93.50±5.65 23.50±4.12 t 0.698 12.723 4.183 8.115 1.533 P＞ 0.05 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＜ 0.01 ＞ 0.05

结合本文41例发生人机对抗的原因，笔者认为，在使用呼吸机进行辅助呼吸时应重点注意以下问题:①医护人员要掌握人机对抗的各种临床表现，加强巡视，密切观察，发现相应的临床表现应及时正确地做出判断并处理。②呼吸机治疗常引起患者情感反应，如焦虑、恐惧，也可造成呼吸频率加快或憋气，引起人机同步差，因此加强机械通气治疗患者的心理治疗及护理，消除患者紧张情绪，积极配合治疗，有助于减少人机对抗的发生。③发生人机对抗时，避免盲目使用镇静或麻醉药，避免由于滥用药物导致的血压下降、痰液引流不畅及痰痂阻塞，甚至窒息[2]。每天中断或减少持续注射的镇静药物剂量，可明显缩短机械通气时间和重症监护病房住院时间[3]。④呼吸机参数设置应根据患者病情、病理、生理情况和各种通气方式不同的生理学效应进行设定，以提高治疗的依从性，减少人机对抗的发生。

笔者建议临床使用较先进的呼吸机进行机械辅助通气，因其同步性及呼吸机的反应时间[4]非常好，且通气的故障率低，可以大大减少由于呼吸机的同步性差或故障引起的人机对抗。

[1]徐思成，朱蕾.患者呼吸机对抗的原因与对策[J].中国危重病急救医学,2005,17(8):456.

[2]俞森洋，蔡柏蔷.呼吸内科主治医生410问[M].北京:中国协和医科大学出版社，2005:128.

[3]郑瑞强，刘玲，邱海波.严重感染的镇静和血糖控制等治疗[J].中国危重病急救医学，2001，17（1）：4-5.

[4]朱蕾，钮善福.机械通气[M].上海:上海科学出版社，2001:186-196.