71所医院临床医学重点学科现状调查分析

■ 孙金海 张鹭鹭 孟威宏 汤明新 郭 强

国家医疗卫生体制改革的重点和难点问题之一，是公立医院的资源优化配置。在公立医院资源配置过程中，临床医学重点学科居于核心位置，并主导医院的整体资源配置。它包括了临床医学专科中心（简称专科中心）和临床医学研究所（以下简称研究所）两个部分，优秀的专科中心可被评为研究所。这两部分的管理方式、基本职能、资源配置、评价方式相同，具有较为完整、性质相同的管理特征。临床医学重点学科是所在医院核心竞争力的标志，受到管理者的高度重视，其数量、规模迅速增长。临床医学重点学科如何提高效率，谋求集约式、可持续发展，进而提升医院整体资源的利用效率，是医院发展的重要方式[1～2]，也是推动公立医院资源优化配置的途径之一。本文以公立医院临床医学重点学科作为决策单元，分析其建设和发展状况，探讨管理对策，并为进一步研究分析奠定基础。

1 资料来源与研究方法

将某系统公立医院的165个省级临床医学重点学科(研究所56个，专科中心99个) 作为研究对象，各随机抽取50%的个体，以被评为临床医学重点学科5年以上、主要数据全面和准确为基本条件，调查分析其2003年～2007年的建设情况。

以医学学科管理、卫生资源配置、医学技术为关键词，在MEDLINE、Springer英文期刊数据库、中国维普科技期刊数据库和清华同方学术数据库检索基础上，设立调查题库，拟制调查表初稿，运用Delphi法对15名医院管理者、15名医院管理研究者进行3轮咨询，形成了包括8个一级指标、23 个二级指标的2003年～2007年临床医学重点学科调查表；调查表在两所临床医学重点学科进行预调查和修正后，由临床医学重点学科管理机构以正式通知的形式下发，统一培训各医院调查员并填报，各级管理部门审核上报。

经过调查数据核实和现场复查，7个研究对象因主要调查数据不完整、难以补充而被删除，最后确定71个临床医学重点学科作为决策单元，专科中心组共44个，占其总数的44.44%；研究所组共27个，占其总数的48.21%。

利用EpiData3.0建立数据库，采用SPSS13.0进行数据统计分析。

2 结果与分析

2.1 展开规模

2.1.1 床位与人员 。 调查显示，临床医学重点学科的规模不断扩张，编制床位、展开床位、工作人员数量都有所增长。其中，编制床位增加了18.88%，展开床位增加了31.94%，工作人员增加了25.97%（表1）。展开床位与编制床位比例增加，但其床工比例则下降，工作人员增长幅度落后于床位扩张速度。

2.1.2 专用设备情况。 临床医学重点学科专用设备总值增长了78.33%，每个学科平均专用设备总值由1078.86万元增加到1893.75万元；平均拥有领先水平的专用设备数量由22件增加至33件；拥有1000万元以上专用设备的临床医学重点学科42个，占总数的59.15%。专用设备具有很高的技术含量，其快速增长为技术创新和提高质量提供了有利的条件，但临床医学重点学科之间专用设备水平差距较大。

2.2 主系列人才队伍

2.2.1 医师数量及结构 。医师是临床医学重点学科的主系列，其人数增加了17.55%，医师占工作人员总数比例由36.42%降至33.99%；高职医师数量增加了23.16%，其占医师比例由36.92%上升至38.69%；高学历（博士和硕士）医师增加了28.78%，其占医师比例由55.75%上升至61.07%（表2）。医师队伍的增长幅度落后于学科规模增长幅度，必将导致医师工作负荷过重，进而影响学科的发展潜力。而高学历医师人数和比例增加，则表明医师队伍的受教育程度得到改善，基础素质得到了提高，有利于学科的长远发展。

2.2.2 学科学术带头人。267名学科学术带头人平均年龄50.81岁；其中，50岁以下者157名，占58.80%。硕士以上学历者96人，占52.46%。在国际学术组织任职18人次，在国家级学术组织任职143人次。博士后导师62人，博士生导师97人，硕士生导师164人。先后有51人次承担国际联合课题，308人次承担国家级课题；75人次获得过国家级科研成果奖，517人次获得全军二等以上科研成果奖。临床医学重点学科的学术带头人队伍在学术地位、导师资格、科研成果等方面取得了明显成就，尤其50岁以下者占较大比例，具有良好的发展潜力。

2.2.3 人才培养 。 2007年共有博士后培养点34个，博士培养点43个，硕士培养点51个，联合培养研究生点40个。2003年～2007年度，临床医学重点学科共送出人员培养816人次，国外培训303人次，国内培训513人次。临床医学重点学科人才培训活动开展的很不平衡，有7个临床医学重点学科没有按要求开展学术培训[4,5]，这将影响临床医学重点学科的长远发展。

2.3 医疗工作数量与质量

2007年度较2003年度门急诊量增加了56.57%，住院患者增加了57.68 %，平均床位使用率、床位周转率次数、危重患者抢救成功率、治愈好转率均保持较高水平，其服务能力和服务质量明显提升；但个体之间在服务能力、资源利用效率、质量上存在差异。2007年度展开床位使用率51.30%～100%，床位周转率次数2.10～56.77，危重患者抢救成功率89.87%～100%，治愈好转率69.00%～100%。显示出一些临床医学重点学科存在资源利用不合理、质量水平不高等问题（表3）。

表1 71所临床医学重点学科规模发展情况统计

表2 71所临床医学重点学科主系列人才队伍情况统计

表3 71所临床医学重点学科工作数质量情况统计

2.4 科研与教学工作

2.4.1 科研工作。共承担了省部级以上科研课题1319项，平均每个临床医学重点学科每年承担3.72项；共受到科研课题经费资助47927万元，其中省部级以上课题经费所占比例年均达到50%、51%、49%、62%、53%。共获得省部级二等以上科研成果奖221项，平均每个临床医学重点学科年3.11项。5年期间，有的临床医学重点学科未承担省部级以上科研课题，有的未获得省部级二等以上科研成果奖。提示临床医学重点学科的科研能力差别明显，影响了其科研能力的成长。

2.4.2 教学工作。共培训进修生11312名，每个临床医学重点学科平均年培训31.86名；培养和联合培养研究生1068名，平均每个临床医学重点学科年培养3.01名。共举办省级以上学术会议411次，平均每个临床医学重点学科年举办1.16次。作为区域医疗卫生系统的技术创新和传播中心，大多数临床医学重点学科积极为基层培训人才。3个临床医学重点学科在此期间未培训进修生，其技术优势和培训职能没有得到发挥。

2.5 经济状况与管理方式

2.5.1 经济状况。与2003年度相比，2007年度业务收入297296.63万元，增长幅度101.46%；业务支出27165.52万元，增长幅度100.24%；基础设施投资31304.07万元，增长116.09%。临床医学重点学科创造了巨大的经济效益，但其业务支出和基础设施（营房改造、病房装修等）投入明显增加。说明伴随大量的资金投入，在扩大规模、改善工作条件及修养环境的同时，成本也大幅度增加。

2.5.2 管理方式。2007年度，按传统方式管理的24个，设多个病区分别管理的35个，院中院形式管理的12个；按传统三级医师负责制的48个，主诊医师负责制的23个；床位由科室独立管理使用的52个，临床医学重点学科所属科室间共享的13个，全院共享的6个。与2003年相比，设多个病区和院中院管理各增加5个，主诊医师负责制增加14个。临床医学重点学科的床位仍以传统管理使用方式为主，阻碍了整体资源共享，影响了资源利用效率[4,5]。

3 问题与建议

3.1 主系列队伍增长滞后，需要增加数量、优化结构

临床医学重点学科的总体床工比例有所降低；医师队伍作为主系列队伍，其增长落后于床位增长速度，医师占总人数的比例降低；加之社会发展对医疗技术、科研、质量提高的期待，以及现代医学模式对医疗服务改善的要求等，主系列人员的工作负荷日趋加重。同时，一些临床医学重点学科的高学历人员比例还达不到上级规定的标准。主系列人才队伍的规模与质量，以及其工作的支撑条件，决定了临床医学重点学科的持续发展能力。对此，一要着眼长远发展，确保医师的正常比例，减少因过度追求经济效益导致其陷入繁杂的常规工作，为提升临床工作质量、培育医师队伍创新能力提供必要的条件；二要进一步加大高学历医师的引进和培养力度，提供良好的工作、生活条件，使医师队伍高学历人员比例尽快达到标准，为提升临床医学重点学科的发展潜力作好充足的人才储备。

3.2 资源配置利用不均衡，需要转变观念、完善方法

调查结果显示，一些临床医学重点学科的床位使用率、床位周转次数等处于较低水平；临床医学重点学科的管理方式、医师工作方式、床位管理方式转变比较慢。两者之间有着密切的联系。对此，一是要着眼市场需求，根据发展需要合理配置资源。能够满足发展需求、资源高效率利用，就是合适的资源配置规模。资源配置要根据临床医学重点学科的技术发展要求，注重提高病种质量，不断提升技术含量，培育创新能力。二是要转变资源配置理念，创新管理方法。提高资源的利用效率，必须抛弃固定配置、专管专用思想，大力推行“激励—共享模式”，倡导以能力配置和利用资源，并建立与其相适应的经济管理方法，调动工作人员的积极性，提高资源的整体利用效率[5]。

3.3 科研创新能力有差距，需要联合攻关，梯次支持

有的临床医学重点学科没有承担省部级以上科研课题，有的未获得省部级二等以上科研成果奖。对于存在的差距，一是要加强临床医学重点学科的科研协作，发挥各临床医学重点学科的专长，实施强强联合，促进学科的交叉融合，增强科研创新能力。二是医院要加大科研投入力度。调查显示，各医院对临床医学重点学科的基础设施进行了大量投资和改善；但在科研立项、科研经费上支持力度不够，这将严重影响所处医院规模不大、科研能力相对不强的临床医学重点学科的创新发展。对此，医院应针对意义重大而又缺乏经费支持的课题，设立科研项目，提供科研经费，形成包括医院在内的多层次科研项目创新支撑体系，为临床医学重点学科的持续发展提供有力的支持条件。

3.4 人才培养培训不达标，需要落实制度，绩效管理

有的临床医学重点学科研究期间没有按规定派出技术人员到国内外学习进修；个别临床医学重点学科未按照要求培训进修生，技术辐射作用未得到有效发挥。主要原因是目前采取定期审查的方式进行管理，日常工作中的问题难以及时发现和解决，具有一定的滞后性。对此，要运用绩效管理的思想，形成常规、惯性的管理监督机制。一是按照相关规定，各临床医学重点学科总结年度工作，以年报形式上报各项工作落实情况，使管理部门能够及时了解情况，实施动态管理。二是建立临床医学重点学科数据库，运用科学方法对临床医学重点学科的各项指标数据进行持续、系统的统计分析，总结其内在发展规律，探讨其成长的管理机制，为不断提高临床医学重点学科的管理水平提供有力的理论依据。

[1]黄茂辉,李信春.跨世纪的医院学科发展与建设[J].中华医院管理杂志,1997,13(6):322-327.

[2]孙金海,张鹭鹭,孙景海等.转型期医院临床学科综合发展能力评价[J].中华医院管理杂志,2003,19(2):94.

[3]李 静 ,陈 羽 中 ,连 斌 ,等 .大型综合性医院实施主诊医师负责制的探讨[J].中华医院管理杂志,2004,20(7):385-388.

[4]陈正英,王劲,王家铃.如何完善实施主诊医师负责制度[J].中华医院管理杂志,2002,18(5):293.

[5]孙 金 海 ,张 鹭 鹭 ,郭 强 ,等 .军队医院临床学科资源配置模式发展研究[J].解放军医院管理杂志,2005,12(2):116.