左股骨粗隆间骨折术后切口不愈、反复出血 3个月

许硕贵，张 穹，张春才

(1上海市长海医院，上海 200433;2解放军 82医院)

病历摘要

患者男，53岁。于 2002年 2月 3日不慎从约 2米高处摔下，左髋部先着地，当即感左髋部肿痛、活动受限，至当地医院急诊，行X线检查提示:左股骨粗隆间骨折。2月 6日行左股骨粗隆间骨折切开复位、Richard钉内固定术。术后切口周围肿胀明显，第 9天切口拆线时见切口内有大量淤血，清除淤血后切口渗血较多，予以切口内放置明胶海绵压迫止血，静脉应用止血、抗炎药物，补充血浆、全血，此后切口间断性渗血，并于 3月 5日、3月 19日夜间睡眠中出现一过性切口大量出血。3月 20日转至某省医学院附属医院就诊，3月 27日切开手术探查，未能明确出血原因。4月 14日患者再次出现切口大量出血，予以填塞止血后好转，但切口仍呈间断性渗血，遂来我院。入院查体左股四头肌萎缩明显，左髋关节稍肿胀，股骨近端外侧见一长约 12 cm手术切口敞开，深约 4 cm，内可见金属内固定物，切口血性渗出较多，无明显活动性渗出，左下肢末梢循环良好，足背动脉搏动良好。血常规检查 Hb 53g/L，PLT 321×109/L。

讨论

主治医师:患者主要表现为左股骨粗隆间骨折术后伤口长期间断出血，填塞止血无效。现伤口血性渗出多，且有明显贫血表现。考虑患者术前体健，无血液系统疾病史，手术区长期渗血可能与手术有关，具体病因不详需进一步检查。

副主任医师:本病例病史长达 2月余，多次给予填塞止血无效，并在省级大医院手术探查止血无效。考虑患者术前体健，无凝血功能障碍病史，血液检查出凝血时间正常，因此患者伤口长期渗血为手术引起可能性大。因骨折行钢板螺钉内固定，血管损伤的可能性最大。建议行左下肢 DSA造影检查明确出血原因。

住院医师:经充分术前准备后，行左下肢 DSA造影检查，术中发现股深动脉有一小分支呈囊性改变(图 1)，经导管导入 3枚钢圈，并注入少量明胶海绵闭塞血管(图 2)。

主任医师:通过DSA造影检查，本病例出血病因已明确，为粗隆骨折内固定术后因非主干血管损伤形成假性动脉瘤间断性出血引起。临床上极为罕见，尚未见报道。通过这个病例，我们获得以下经验:①并非所有肌肉丰富处非主干血管出血都能经压迫、观察等保守治疗而得到控制;②对于伤口间断性大量出血，应考虑到非主干血管出血的可能，非主干血管出血手术探查很难发现，为避免不必要的创伤，最好利用DSA技术明确原因后再决定治疗方案;③钢板螺钉内固定技术的掌握不容忽视:现在各级医院基本都配备了电钻，使用时要集中思想，避免钻穿皮质后落空突进，损伤血管神经。

后记:本例通过 DSA造影闭塞血管，使出血停止。而后进行清创术彻底清除污染组织，术后持续冲洗、引流 2周拔管，伤口一期愈合。