核电厂运行人员防人因失误管理

姚 翀，陈齐清，姚照红，吴明亮

（秦山第三核电有限公司，浙江 海盐 314300）

运行领域的工作特点和核电发展的形势决定了运营核电厂最基础、同时也是最重要的工作之一就是预防人因失误，只有在此基础上，我们才能讨论安全、稳定运行。围绕这个工作中心，结合我们目前的经历和经验，我们认为，应当从以下几个方面的工作着手考虑：

（1）培养和强化运行人员的安全意识；

（2）构建完善的运行文件体系；

（3）规范运行人员的操作行为；

（4）提升和保持运行人员的知识技能；

（5）建立科学的激励制度。

1 强化和培养运行人员的安全意识

人，是所有影响安全的因素中最不确定，最难以把握的一个环节。怎样将这些难以把握的不确定因素通过有效的组织和管理，使它处于一个合理受控、可以接受的范围。经过多年的运行实践，我们认为，定期有效的安全例会制度是我们强化人员意识、杜绝安全事件发生的有效措施之一，见图1。

在经过了多年的机组运行和机组瞬态之后，我们意识到：我们开安全会的目的决定了我们希望安全会在处室安全工作中发挥怎样的作用和它在处室工作中的定位；我们希望安全会发挥怎样的作用以及我们自己对于安全会的定位决定了安全会的内容以及安全会的组织形式。

在确立了安全会议的目的、作用、定位后，更加重要的就是实现这些目标的手段、载体和组织形式，我们希望通过处室内搭建的这样一个安全学习的平台，结合目前国际上防止人因失误的最新方法，和全处的兄弟一起，一边识别出我们身边的风险，另一边提供解除这种风险的若干手段，这样来达到学以致用，合理引导全体运行人员重视安全的目的。具体的分析图如图2所示。

运行处的安全会议制度已经实施6年，其指导思想和愿景日渐清晰，在这样良好的组织形式和充实的内容配合下，帮助几代的运行人员在接受防人因理念、学经验、长技能方面有了长足的进步，也为秦山三期的安全稳定运行奠定了坚实的理论基础和思想指导。

运行处在提高安全意识方面的另一个手段是JIT。JIT源自英文的缩写：JUST IN TIME，中文的含义就是事件速递，其主导思路是及时从现场发生的运行事件中汲取值得借鉴的经验教训，将重要的内容编制成为良好的经验反馈材料提供给现场的每一位工作人员学习借鉴。运行处的工作性质决定了现场的安全事件一旦发生，特别是有普遍性的人因事件一旦发生，需要有这样的制度和要求安排人员对事件进行调查和初步的分析，在尽量短的时间内将值得借鉴的经验在后续的各个值的运行操作人员中予以培训和重点纠正，杜绝类似的失误再次发生。

JIT的反馈方式在运行处运用的几年间，我们总结有以下要点：

（1）及时性。JIT的存在意义和形式决定了它的产生一定要及时反映现场发生的事件，一般不要超过8小时，因为下一个值的运行人员就要从JIT中吸取经验教训，避免类似问题再度产生。

（2）不确定性。并非所有的事件都用JIT的手段进行经验反馈，很多事件需要一定的时间来做分析和事件原因调查，没有使用JIT的条件和必要性。所以在使用JIT时，需要根据具体的事件性质做选择。

2 构建完善的运行文件体系

运行人员每年承担数以万计的在线操作任务。我们按照操作任务的难易程度、出现的频率等，可以将操作任务分为三种：

（1）凭技能操作的技能型任务；

（2）根据规程操作的规则型任务；

（3）凭借知识、经验做出判断的知识型任务。

根据统计，技能型任务的失误概率为千分之一，规则型任务的失误概率为百分之一，知识型失误的概率则高达百分之五十。其中规则型和知识型失误有如下特点：

（1）规则型失误的产生多数都是因为程序本身的缺陷所造成的；

（2）当技能型任务长期不从事后，就成了规则型任务；

（3）当知识型任务被“攻略”后，将解决办法写成规程，知识型任务就转化为规则型任务。

从上述特点可以看出，规程体系的建立和完善对于减少失误有极其重要的贡献。

在电站建成初期，由设计方提供的运行文件仅包括流程图、运行规程、应急运行规程。文件为英文且其内容偏指导性，可执行性不强。另外，文件不能覆盖所有领域，缺乏仪表压空负荷清单，低压电源清单，包括电站内纷繁复杂的照明和低压熔丝清单等文件，给运行操作和设备安措等的实施带来潜在的隐患。在机组投入商业运行后，我们立即组织人力资源，着手解决文件体系的完善和优化，主要的思路和步骤是：

（1）制定中文文件的编制规范。目的是统一标准，利于随后的防人因失误工具的应用和推广；

（2）操作规程中文化。意义在于参与的人员能够学以致用，学用相长，不仅培养了文件编制的人员，而且大大提高了运行操作人员的知识能力，为运行队伍的成长和成熟奠定坚实的基础；

（3）投入大量的人力，耗时3年，完成了仪表压空负荷清单、照明清单、熔丝清单的清查和整理，弥补了文件体系的先天不足；

（4）搭建标准工作流程。对于影响范围较大或者处理过程中涉及多部门、多专业配合的情况，编制标准工作流程，使这类比较复杂的工作规范化、标准化；

（5）建立标准操作任务单数据库。目的是有效地管理和控制日常每一项操作可能引起的风险，确保风险提前识别，提前控制，多重屏障，防微杜渐；

（6）建立奖励机制，鼓励发现文件的问题，鼓励解决问题，逐步完善文件的正确性，持续确保文件的完整性。

以上六个步骤的实施，能够在原有的运行文件体系的基础上，有效地重塑文件的结构和实体，同时，通过查漏补缺，使文件的内容更加充实、完整。更加重要的是，大量的工作人员在六个步骤的实施过程中，学到了方法，增加了技能和知识，学会了如何分析问题和解决问题。运行队伍实现了从最初的“知识型”向“规则型”以及“技能型”的转变，一支健康的“技能型”人员队伍在变化和学习的过程中不断成熟。

3 规范人员行为

规范人员行为，说起来容易，真正要做到可不是那么容易，更何况要统一规范几百人的运行队伍行为。但是，没有规范的人员行为，又何谈杜绝人员失误呢？防止人因失误的核心就是要规范人员行为。我们主要按照以下指导思想推进规范工作的开展：

（1）建立制度。没有规矩，难以成方圆，经过精心策划，我们制定了《运行行为准则》和《运行人员行为规范》，确定了清晰的管理期望，明确了目标。

（2）培训。对分到运行处的每位新员工进行初始的运行行为规范培训。通过培训及实践，让运行人员逐步养成规范的运行行为习惯。

（3）然而，不同的人对程序的理解不可避免存在差异，或者是人的惰性使然，使得在工作中必定会存在一些不符合期望的运行行为。

（4）观察和指导。定期的人员行为观察和指导则是规范人员行为最为有效的手段之一。观察的目的就是为了指导和纠偏，使现场不符合管理期望的行为始终能够得到指导和纠正。管理人员的定期观察和工作人员之间的相互观察以及讨论在无形中让所有人了解当前的绩效水平以及和绩效目标之间的差距。所有人都清楚了差距，针对差距采取的纠正措施就更容易得到理解和推行。

秦山三期运行处在全处推行“行为观察”制度。该观察制度分三个层面推行：

（1）处室负责人每月至少一次全程观察现场工作。

（2）各运行值值长和管理科室的负责人每月至少两次的现场观察活动。

（3）现场的工作人员定期的观察活动。

所有的观察均形成书面的观察报告。观察的重点就是人员的行为和防人因工具的使用。对于观察报告中反映出来的问题采取修订管理要求、再培训、设置实体屏障等纠正措施，形成闭式循环过程。让全员均参与到这样一个管理过程中，并从中受益。为了保证该项工作的持续性，处室负责人将实施情况和发现的问题在处室内部通报以提供给各科值学习、讨论。各运行值的实施情况则由各值值长在每月的例会上逐一汇报上月本值内观察的实施情况、发现的问题、纠正措施以及下个月重点观察的内容。

实践表明，持续开展人员行为观察活动能同时达到以下目的：

（1）观察人员在观察前对制度和要求的熟悉能强化工作人员对期望的学习和了解。

（2）被观察人员能够了解自己工作过程中与管理要求的差距并做出改正，以达到管理期望。

（3）现场的人员行为与管理期望的偏差能够及时得到了解和纠正。

4 提升和保持运行人员的知识技能

知识技能的欠缺是导致人因失误的主要因素之一，而且，随着核电的发展和人员的流动，运行人才的培训和储备日渐紧迫。怎样提高并保持人员的技能一直都是企业努力的方向。毋庸置疑，只有培训才能达到这样的目标，但是，要达到预期的培训目标，良好的教材和优秀的教员缺一不可，怎样实现两者的统一一直是我们近年探索的方向。

高质量而且针对性强的教材是保证培训效果的基本条件。一份高质量的教材不仅可以将调试和运行过程中的经验传承，而且还可以将笔者自己的亲身感受以及对电站系统的深刻理解融入文字，使枯燥的系统教材具备良好的可读性，见图3。为了达到这个目标，我们专门挑选了最优秀的班长、副班长以及持有执照的主控室操纵员、值长担任编写人员和审核人员，运用这种方式，我们把对系统理解最深刻，现场知识和事故处理经验最丰富的人员集中在一起，把他们多年调试、运行、异常判断、事故处理的经历和经验，埋藏在大脑深处的所有知识财富通过他们的总结和提炼，浓缩在教材中，传承给后来人。这是一项浩大而且艰巨的任务，我们目前还在努力完成下图所示体系中教材编写工作。通过教材的编制，我们发现，一批工作中的好手的笔头工夫和组词造句的能力也得到了提升，在对自己的知识回顾和整理的过程中，他们的能力和水平也在此得到了升华，已经逐步具备了成为优秀教员的条件，为我们第二阶段的工作开展，打下了良好的基础。

这是一项有意义的工作，它将为我们后来的新人打下坚实的理论基础，为机组的长期安全稳定运行提供可靠的保证。

持续的提高并保持运行人员的专业技能是后续培训的重大挑战。除了公司的常规授权培训和学习外，怎样激发各值人员的积极性，怎样发挥他们的主观能动性，让每一个值作为运行处的一个独立细胞单元，能够自发地组织成为一个自主学习、自我完善进步的集体。我们在做了充分的思考和酝酿之后，推出以下措施。

（1）制订统一的运行值学习计划，将电站所有的系统知识分成七个阶段，由值长负责组织每个阶段的授课、讲解、答疑、考试、阅卷、制定奖励政策；运行值人员每三个月完成一个阶段的授课学习后，值长组织考试；

（2）学习利用学习班的时间进行，值内指定自己的授课人员安排和准备；

（3）试题的确定由值长一人负责，试题可以从题库采集，但是每次考试值长必须自己出两道新的题目，以此逐步充实运行处的考试题库。

以上的方法，不仅让新来的员工在刚刚开始的学习培训阶段有了一个良好的学习氛围和环境，而且督促老员工积极努力的学习，因为大家都要参与培训和授课，备课和授课的过程本身让经验丰富的老员工的技术和能力又有了提高。几年的时间，运行处的人员素质和题库质量也上了一个台阶。确保运行人员的知识和技能始终保持在良好的状态，以保障电站的安全稳定运行。

5 建立科学的激励制度

人的行为是个人与环境相互作用的结果。来自外部的刺激实际上只是一种导火线，而人的需要则是一种内部的驱动力，人的行为方向决定于内部系统的需要的强度与外部引线之间的相互关系。如果内部需要不强烈，那么，再强的引线也没有多大的意义。因此，激励制度的建立必须充分考虑人的内部需要。运行处经过摸索并借鉴行业内的一些良好做法，逐渐建立起并将继续完善运行处的激励方式。

（1）运行人员职业发展规划

各级运行人员，从管理者到生产最前线的现场值班员，均有着各自的价值目标，而个人价值目标的实现过程和组织目标的实现过程必然是伴随前进的。如同一滴水想要到达浩瀚的海洋，就必须融入奔流的大河。同时随着收入水平的增长和个人素质的提高，员工开始对尊重和自我实现有所期望。因此，结合运行工作的特点和运行人员承担的神圣安全职责，在商业运行初期，运行处就确立了明确的组织目标和运行人员的职业生涯规划，见图4。

运行人员职业生涯规划的确立，使得每一名运行人员均能清晰地对当前位置进行定位并明确下一阶段的目标。要达到下一个目标，个人在运行行为规范程度、决策能力、敬业心、团队意识、个人知识和技能等方面必须达到更高的要求。组织目标和个体目标的统一，使得在管理措施推行过程中，个体不再是被动的接受者，他们有协作的意识和参与的愿望。与管理者一起制订工作计划，及时将实施中的问题反馈并获得指导和支持，让个人意识与部门甚至公司的发展前景结合起来。在每一名运行人员自我实现的过程中，运行处的整体绩效也得到持续提升。

（2）针对过程的运行人员行为认可制度

每个人都有一种期待赏识、期待认可的心理。公开的认可却可以留给人一个持续一段时间的印象与感觉。一个礼物或纪念品可以是一个象征，而且可以使这个象征得以持续地扩展。公平的、公开的认可是企业取得员工高满意度的最重要的来源之一。为了倡导对良好的运行行为进行及时认可，促进人员行为向着期望的高标准持续改进。我们根据运行工作的特点并结合秦山三期的核心价值观，制作了人员行为认可卡。在卡片上表明运行人员的行为期望，其核心内容为“坦诚、专业、责任、团队”，并根据日常工作，将行为期望进行归类后置于便于填写的卡片上，任何人员在观察到运行人员的行为符合卡片上的期望的类别时均可以通过填写卡片的方式对其进行认可（见图5）。运行人员所获得的认可卡在公共区域存放，并由其直接上级在科值内部进行公开宣读。

自人员行为认可制度实施以来，我们深刻地感觉其对运行人员贡献的回馈作用，让所有人员能够感受到，在这里能够体现他们的价值。行为认可的力量是巨大的。在推行这样的行为认可制度时，我们认为以下几个方面的因素对行为认可制度的推行起着至关重要的作用。

（1）激励希望达到的主体目标一定要符合绝大多数人的价值取向而且是有利于公司和处室的共同愿景；

（2）提出的管理期望和愿景一定要能够代表运行领域的特征和工作性质，概括的范围要全面，语言要精炼，易于阅读和理解；

（3）承载期望和愿景的载体需要给人以美的享受，行为认可卡的制作要具备一定的艺术性，能够充分反映运行人员的工作性质和特点，以此能够激发使用者自豪感以及使用认可卡的欲望；

（4）卡片的内容要充分承载管理期望和理念，以保证推行的过程同时也是管理期望沟通和强化的过程；

（5）实施的过程要具备一定的趣味性，让使用者不仅仅在使用的过程中得到知识、技能上的进步，也能够得到物质和精神上的享受。我们采用了各科值优选后统一抽出一定数量的认可卡，在处室安全会上由处长宣读并给予一定自选小奖励的方式，有效地增加了该项活动推行的亮点，大大增加了活动推行的附加值。

以注重质量为导向的星级评价体系。根据秦山三期的安全生产管理目标，结合运行处管理期望和工作特点，对运行值从安全、质量、目标、培训、场所管理和工作量六个方面进行星级绩效评比（见图6）。根据评比结果授予各科值星级，星级从低到高分为五个等级，以得星多少表征绩效的高低。通过星级绩效评比，客观反映各值在各评价领域的强项和弱项，督促管理者和员工清楚改进方向，持续提高，进而逐步提高运行人员的安全意识和主观能动性。

星级评价体系的实施应当遵循以下几个原则：

（1）评价的原则和方法形成以及各项考核细则形成制度并公开化；

（2）各项指标由专门的人员定期收集数据或定期进行检查；

（3）建立考核小组，对考核细则中未明确的事项由考核小组讨论决定以保证考核的公平和公正；

（4）考核的结果进行公布，让成绩优秀者感受到业绩被认可从而激发其成就感；

（5）考核的结果是收入及选拔、晋升的重要依据。

6 结束语

由于人因失误而导致的机组瞬态是影响机组安全稳定运行最难以把握的因素。由于人因失误的不确定性，如何防止人因失误，就成为当今核电领域最为热议的课题。国外的核电企业大多是集团化运作的，所以在防止人因失误方面，他们称之为防人因工程，这意味着防止人因失误的工作是一项系统性的工程，它需要投入大量的精力进行分析和研究。在集团化运作的过程中，如果能够系统地考虑这些方面的统筹和规划，我们想，集团化运作下的核电企业将会得到更加安全稳定的运营和管理，新的核电厂也会因为防止人因失误工作的早介入、早开展而受益，整个核电领域的发展将会更加安全、健康。