经支气管镜针吸活检术在支气管腔外病变诊断中的应用及体会

伊洪莉,邵 杨,姜淑娟

(山东大学附属省立医院,济南 250021)

临床常遇到支气管腔外病变未侵犯支气管黏膜,影像学检查提示肺叶、段支气管部位有肿物,而支气管镜检查示管腔内无肿物,且难以有效取材,不能发现管腔外病变的难题。经支气管针吸活检术(TBNA)近年来发展迅速,极大提高了气管镜的诊断率,但国内应用效果报道较少。2009年 1～12月,我们将 TBNA应用于 83例支气管腔外病变患者的诊断。现将结果及体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 83例支气管腔外病变患者,男 54例,女 29例；年龄 34～72岁,平均 51岁。有长期吸烟史(吸烟指数 ＞400支/a)54例,有肺癌家族史 6例。患者均有不同程度咳嗽、咳痰、痰血、胸闷、气促、胸痛等症状。胸部薄层 CT检查提示支气管腔外肿物,其中病变位于右上支气管外 28例,右下支气管外 33例,左上支气管外 12例,左下支气管外10例。而常规支气管镜检查直视下未见有具体肿物,气道黏膜存在充血表现 28例,黏膜轻度肿胀或隆起 41例(存在外压性狭窄 35例),管腔结构完全正常 14例。心电图、血常规、凝血功能等检查未见异常。

1.2 TBNA及活检和刷检 患者均于支气管镜下先行 TBNA:采用日本 Olympus BF-260电子支气管镜、日本 Olympus TBNA穿刺针。术前准备同常规支气管镜检查。2%利多卡因鼻腔内滴入并吸入至鼻腔及咽喉部,氯麻液鼻腔内滴入,减轻鼻黏膜充血。2%利多卡因 10 ml雾化吸入,1%丁卡因喉头喷雾吸入 3次,每次 15喷,间隔 5 min重复,共 3次,用药量约 1.5 ml(15 mg)。患者取仰卧位,气管镜循鼻腔进入,在声门上方再予以 2%利多卡因 4 ml注入气道内,麻醉整个气道。气管镜进入气道后按支气管树顺序检查,观察腔内有无可视性病变。穿刺针沿支气管镜的活检通道进入气道。使其与气管壁接近 90°,根据胸部薄层 CT确定穿刺部位、角度及深度,采用推进法结合猛刺法、咳嗽法,将穿刺针尽可能地垂直刺入预定位置(软骨环间)的气道黏膜,穿透气管壁进入支气管腔外肿物内。将 60 ml注射器连接于穿刺针尾端,抽吸并持续 30～40 s维持负压。在穿刺针不脱出气道黏膜的情况下,操作者从不同方向反复抽动穿刺针以增加获取标本的机率。解除负压,拔除穿刺针,将穿刺针内抽吸物直接喷涂于载玻片上,立即送细胞室检查。每例患者穿刺 1～3个部位,每一个部位至少穿刺 2个点,穿刺完成后根据病变情况常规进行刷检和活检,取材固定后立即送检涂片。涂片中见到明确的恶性肿瘤细胞或有诊断意义的其他细胞组织定为阳性(+),未见到则为阴性(-)。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 13.0软件,不同组间率的比较采用 χ2检验。检验水准 α=0.05。

2 结果

刷检和活检及 TBNA涂片结果见表1。TBNA阳性诊断率为 81.93%(68/83),其中恶性肿瘤 62例(74.69%),分别为鳞癌 19例、腺癌 18例、小细胞未分化癌 22例、大细胞未分化癌、淋巴瘤及难以分类各 1例；良性病变 6例,分别为结节病 4例,结核病 2例。刷检和活检诊断阳性率为 6.02%(5/83),其中 3例为鳞癌,2例为小细胞未分化癌；TBNA阳性和(或)活检和刷检阳性率为 84.33%(70/83)。活检和刷检诊断阳性率明显低于 TBNA及TBNA阳性和(或)活检和刷检阳性率(P均 ＜0.05)。TBNA误刺入血管 2例,抽出新鲜血液,及时更换穿刺点顺利完成后续操作；TBNA穿刺部位出现较多渗血 2例(局部应用肾上腺素后止血),少量出血 7例(未特殊处理而自行止血),未出现纵隔气肿、感染等不良反应。无感染、大咯血、气胸等并发症,患者均耐受良好。

表1 刷检和活检及 TBNA涂片结果

3 讨论

近年来 ,纤维支气管镜检查广泛应用于临床,TBNA是除经纤维支气管镜刷检和活检的又一种诊断方法,特异性高,对管腔内不适合活检及刷检的病变,可发挥较好的作用[1],对纵隔及肺门肿大淋巴结的诊断[2]、肺癌分期诊断[3]价值较高。荣福等[6]认为,TBNA在很大程度上可取代创伤大、费用高而检查范围相对较小的纵隔镜和开胸探查,与气管镜刷检、活检同用可提高诊断率。但在检查中,应对血压、心率、脉氧等指标进行监测,观察术中各项生命体征的变化,做好应对措施。

本研究 TBNA诊断阳性率为 81.93%,活检和刷检为 6.02%,TBNA阳性和(或)活检和刷检阳性率为 84.33%,与文献报道基本一致[4]。TBNA后于针吸穿刺部位刷检,阳性诊断率提高。此可能是在穿刺过程中,穿刺针上、下移动及穿刺针退出黏膜时肿物或淋巴结的细胞随之溢于黏膜表面,因而可刷检到阳性细胞。本研究患者耐受性较好,未出现严重并发症。

我们体会,TBNA在支气管腔外病变诊断中具有较高诊断价值,但操作时须注意以下几点:①准确选择穿刺点。CT扫描具有三维成像、图像清晰、定位准确、对组织密度分辨率高等技术优势,使术者可较准确的确定病变位置、选择最佳进针位点[5]。本研究 83例患者均根据薄层强化 CT确定穿刺点。另外,气管镜直视下叶、段支气管腔外肿物者可见管腔呈外压性狭窄 ,可为穿刺点选定提供依据。每例患者穿刺 1～3个部位,每一个部位至少穿刺 2个点。②进针点选择时充分估计针尖可能到达的位点。通常选择病变对应管腔标志点上方 0.5 cm左右处进针。③穿刺时取得患者配合。可采用推进法结合猛刺法、咳嗽法[6]。④正确处理 TBNA后出血。由于肺内血管通常伴随支气管走行,因此对叶段支气管的穿刺活检有时可能出血量较多,穿刺后如出血过多可适当应用肾上腺素等止血药物；明确穿刺部位出血已完全停止方可将支气管镜退出。

总之,TBNA具有特异性高、创伤性小、并发症少的优点[7],对 CT检查提示叶、段支气管外病变,而管腔内基本正常的患者,通过 TBNA可使大部分病例确诊。

[1]Dasgupta A,Jain P,Minai OA,et al.Utility of transbronchial needle aspiration in the diagnosis of endobronchial lesions[J].Chest,1999,115(5):1237-1241.

[2]李洧,李道卫,叶茜,等.经支气管镜针吸活检在纵隔疾病诊断中的价值[J].山东大学学报(医学版),2008,6(11):1063-1068.

[3]Wang KP.Transbronchial needle aspiration and percutaneous needle aspiration for staging and diagnosis of lung cancer[J].Clin Chest Med,1995,16(2):535-552.

[4]蔡后荣,周贤梅,聂进军,等.气管镜活检并刷片结合经支气管针吸活检在肺癌诊断中的作用[J].中国内镜杂志,2006,12(12):1261-1262.

[5]Carpstad E,Goldberg SN,Herth F,et al.CT fluoroscopy guidance for tronsbronchial needle aspiration[J].Chest,2001,119(1):329-332.

[6]荣福,郭苏,左六二,等.经支气管镜针吸活检术对叶段支气管腔外肺癌的诊断作用[J].中国内镜杂志,2002,8(12):50-61.

[7]姜淑娟,龑婷,杨艳娜,等.经气管镜针吸活检术在纵隔及肺部疾病诊断中的价值[J].山东医药,2007,47(5):39-40.