骨科围术期预防性应用抗菌药物的管理成效探讨

2010-05-22梁陈方

中国药房 2010年18期

肖萍，梁陈方

（广西医科大学第四附属医院，柳州市 545005）

感染是外科术后常见并发症，对于普遍需要进行内固定或假体植入的骨科手术而言，感染往往变为灾难性并发症，严重影响手术部位的愈合和康复[1]。因此，抗菌药物在骨科围术期的合理使用对手术的成功及降低切口感染率、减少耐药菌的产生、降低医药费用等密切相关。为严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定，加强骨科围术期抗菌药物的合理应用，我院制定了骨科围术期预防性应用抗菌药物实施细则，同时还采取了一系列干预措施，取得了一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从2009年1月我院骨科3个病区全部出院病历中选取符合要求的围术期病历239份，作为干预组。同时，选取开展此项工作前2007年1月我院骨科符合要求的围术期病历258份，作为对照组。

1.2 调查方法

采用回顾性调查方法，按照设定好的表格记录患者各项情况，包括性别、年龄、病历号、出入院时间、诊断、抗菌药物在术前、术中、术后的应用情况，应用抗菌药物名称（含剂型、规格）、给药途径、用法用量、用药起止日、联合用药、手术切口及愈合等级等情况进行统计分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理。

2 干预与管理措施

2.1 修订标准

骨科围术期预防性应用抗菌药物合理性的判定标准根据《抗菌药物临床应用指导原则》[2]、《应用抗菌药物防止外科感染的指导意见（草案）》[3]及我院制定的《围术期预防性使用抗菌药物的管理规范》制定。

2.1.1 骨科手术切口分类及基本原则。Ⅰ类（清洁手术）：常见有闭合性骨折、脱位的切开复位内固定，骨关节手术，先天或后天畸形的矫正术，退行性疾病如颈椎病、腰椎管狭窄的椎板减压术，髓膝骨关节炎的人工关节置换术等。此类手术通常不需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时有预防用药指征，推荐预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颈椎、腰椎手术等；③骨科手术有异物植入者，如：骨折切开复位内固定术、人工关节置换等；④高龄（年龄＞60岁），有糖尿病等基础疾病或免疫缺陷者等高危人群。Ⅱ类（清洁-污染手术）：常见于无明显污染的开放性骨折、合并有盆腔脏器损伤的骨盆骨折的切开复位内固定，累及胸腹腔脏器的脊柱或骨盆肿瘤切除术，人工关节术后的假体松动等。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防性应用抗菌药物。Ⅲ类（污染手术）：常见有手术野严重污染的新鲜开放性骨折（如开放性骨折伤口内有异物或开放性骨折短时间内未作处理的伤口）、脱位的切开复位内固定，脊柱结核、化脓性关节炎、骨髓炎的病灶清除术，累及胸腹腔脏器的脊柱或骨盆肿瘤切除术，人工关节术后假体的感染性松动等。此类手术需预防性应用抗菌药物。

2.1.2 合理性评价标准见表1。

2.2 制定有效的管理制度与措施

（1）以卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》为依据，我院制定了一系列抗菌药物合理应用管理规定和责任追究制度，并将合理用药纳入医院医疗质量控制、考核指标体系，与医务人员个人奖金挂钩；（2）对抗菌药物应用实行分线分级管理，由临床药学科编写我院抗菌药物分线分级目录，通过院内网发布，并不断更新（每半年1次），便于临床学习和查阅；（3）把我院制定的《围术期预防使用抗菌药物的管理规范》印发至全院医务人员，按医院下发文件执行。

2.3 合理用药知识的宣传、教育及培训

举办抗菌药物知识讲座，并组织考核，将合理应用抗菌药物知识培训纳入继续医学教育学分制管理；将本院的抗菌药物合理应用原则编订成册发至全院医护人员，以更新知识，提高医务人员合理用药的综合能力；临床药师到临床科室与医师面对面沟通，指出存在的问题并协助解决。

2.4 监督落实

（1）赋予临床药学科管理职能，查阅病历，实时监督抗菌药物的临床应用，发现问题及时与临床医师探讨，防止不合理的抗菌药物应用；（2）临床药师深入临床科室，直接参与临床治疗与给药方案的制订；（3）临床药学科科长在业务院长带领下每周2次业务查房，现场指出存在的问题；（4）临床药学科每月按全院临床各科室每月运行病历20%～30%的比例随机抽查，对应用抗菌药物病历进行调查。对抗菌药物应用情况进行统计，写出合理用药分析报告并进行全院通报，要求各临床科室限期整改。

3 结果

干预组应用抗菌药物的合理率有显著提高。平均用药时间缩短，术前0.5～2 h用药的比例增大，选择第1、2代头孢菌素作为手术预防用药品种的比例大幅提高，各种不合理现象比管理前明显减少，联合用药的比例、住院时间、费用、抗菌药物费用及其所占比例均下降，具体详见表2～表6。

表2 2组平均住院时间和各项平均费用比较Tab 2 Comparision of average length of stay and average cost between 2 groups

表3 2组不同手术切口预防用药时间比较Tab 3 Duration of prophylactic medication for different operative incisions between 2 groups

表4 2组预防用药构成比统计Tab 4 Constitution ratio of prophylactic medication between 2 groups

4 讨论

4.1 平均住院时间及各项费用

开展合理用药干预的最终目的就是在保证患者得到及时、有效、安全治疗的前提下，尽可能地降低各种不安全因素及不合理的费用。与对照组比较，干预组病例的住院时间、费用、抗菌药物费用及其所占比例均下降。抗菌药物费用降低使住院费用下降，说明抗菌药物的合理应用在降低药费、医疗费和提高医院社会效益等方面起着相当重要的作用。

表5 2组抗菌药物联合应用情况比较Tab 5 Comparison of drug combination between 2 groups

表6 2组用药合理性比较Tab 6 Reasonability of medication between 2 groups

4.2 预防用药的时机和疗程

抗菌药物作为骨科手术领域预防术后感染的重要措施，应用相当广泛。抗菌药物应用于细菌感染之前，使术后感染率大大降低；但抗菌药物预防应用不当，不仅达不到预防作用，而且容易继发二重感染。因此，抗菌药物在骨科围术期的合理应用对手术的成功及患者的恢复密切相关[4]。近年来，对围术期预防应用抗菌药物的时机问题有了比较一致的看法，认为预防性应用抗菌药物应在手术期间最可能发生感染的时间应用。因此，预防用药的最佳时机应于术前30 min麻醉诱导时给予。若手术时间超过3 h，则应根据药物半衰期，可术中追加用药1次。临床医师通常认为，为了防止感染，术后应用抗菌药物的时间需要延长至临床症状和相关检验达到正常。事实证明，术后延长抗菌药物的使用时间不能进一步提高预防效果，反之，更容易导致菌群失调，继发二重感染。因此控制预防用药的疗程是提高用药合理性的关键因素之一[5]。根据《抗菌药物临床应用指导原则》[2]，Ⅰ类切口术后不推荐应用抗菌药物，若患者有明显感染高危因素时，可应用1次或数次，术后抗菌药物使用时间≤24 h；Ⅱ类切口术后抗菌药物应用≤48 h；但是，考虑到临床医师的用药习惯、手术操作的无菌环境、骨科手术的特点等因素，结合我院的实际情况，将术后用药基本合理的疗程判断标准定为：Ⅰ类和Ⅱ类切口≤3 d，Ⅲ类切口≤7 d。经实施监督与管理后，干预组Ⅰ类和Ⅱ类切口手术后预防用药时机和疗程与对照组比较有明显改善：术前0.5～2 h用药的比例增大，平均用药时间缩短，Ⅰ类和Ⅱ类切口手术后预防用药时间≤24 h和≤48 h的比率明显增大，疗程＞7 d已经基本得到有效遏制。证明开展抗菌药物临床合理应用管理工作的可行性和有效性。

4.3 正确选择预防用药品种

预防用药应选择针对手术部位感染常见病原菌的杀菌剂。骨科手术易感染的细菌以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及革兰阴性菌为主，故应首选第1、2代头孢菌素[2]。对于β-内酰胺类药物过敏的患者，如果是革兰阳性菌可选择克林霉素，如果病区内有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）流行则选择万古霉素。预防用药品种选择不当，是干预前不合理用药的另一较为突出问题，主要表现为预防性应用抗菌药物起点高，如对于Ⅰ类和Ⅱ类切口的手术，常选择第3代头孢菌素或加酶抑制剂的抗菌药物，如头孢曲松、头孢地嗪、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸等。预防用药起点高不仅造成卫生资源的浪费，加重患者的经济负担，而且会诱导细菌耐药株的产生，易继发二重感染而导致临床治疗困难或治疗失败。其次是选用喹诺酮类药物作为围术期的预防用药的问题。氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围术期预防用药[6]。经实施监督与管理后，干预组预防用药品种的选择与对照组比较有明显改善，选择第1、2代头孢菌素作为手术预防用药品种的比例大幅提高，而选择高档次的抗菌药物、喹诺酮类药物等作为预防用药品种的比例明显下降。表明所采取的监督与管理措施是卓有成效的。

4.4 联合用药的比率与合理用药指标

有资料[7]显示，抗感染药物应用越多，术后感染率越高。一般情况下不应因预防目的而联合应用抗菌药物，抗菌药物的联合应用要有明确的指征。2组联合用药比较，干预组单用抗菌药物者所占比例明显增高；二联以上用药比例明显降低，杜绝了三联及其以上的包围式用药的现象，优于文献报道的平均水平[8，9]。与对照组相比，干预组抗菌药物应用的合理率较对照组明显提高，而不合理率明显下降。证明开展抗菌药物临床合理应用管理工作的可行性和有效性。