应用人工体外膜肺氧合技术救治危重症病人的护理

任卫红,袁肖媚,叶 婷

人工体外膜肺氧合(ECMO)技术是一种不需要开胸的循环辅助系统,目前国内将ECMO运用于危重症病人的持续体外生命支持疗法,其核心部分是膜肺和血泵,分别起到人工肺和人工心的作用,可为危重病人提供一定的氧供及稳定的循环血量,有效地维持心、脑等重要脏器的血供和氧供,为病人后续治疗获得宝贵时间[1,2]。2007年6月—2009年12月我科应用 ECMO技术成功救治了5例危重症病人。现将其护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年6月—2009年 12月我科采用 ECMO成功抢救5例危重症病人,其中男4例,女1例,年龄42岁～89岁,平均60岁。动脉-静脉(A-V)体外氧合模式5例,脓毒血症并呼吸衰竭3例,心肌梗死合并呼吸衰竭病人2例,其中3例因病情恶化最终导致呼吸循环衰竭。

1.2 治疗方法 ECMO是半透膜氧合与体外循环技术的结合,是目前唯一不依赖肺进行的有创呼吸支持,提供心脏和肺脏两方面的支持,气体交换效率高,但需采用血液净化治疗,使用抗生素、制酸剂、皮质激素、乌司他丁,输注血制品,进行肠内及肠外营养,有胸腔积液病人需行双侧胸腔闭式引流术。

1.3 ECMO治疗过程中的监护 监测动脉血气,早期1 h～2 h监测1次;凝血酶原时间(ACT)早期4 h～6 h监测1次。同时进行血流动力学监测,实施ECMO专科及预防并发症护理。

1.4 效果 成功脱机4例,成活3例并出院,死亡2例,死因主要为原发病不能控制1例,死于并发症1例。ECMO支持72 h～96 h,平均84 h。5例病人通过应用 ECMO治疗在护理过程中没有出现护理并发症,病人呼吸循环衰竭症状得到控制,病情稳定,3例完全康复。5例病人采用ECMO治疗前后血气指标、心脏指数改善情况见表1。

表1 ECMO治疗前后血气指标、心脏指数比较

2 护理

2.1 ECM O转流速度的观察 ECMO转流速度的观察初始流速可设置为成人50 mL/(kg·min)～75 mL/(kg·min),病情稳定后可根据其心肺功能逐渐减低流速。离心泵运转期间保持血流速稳定,发现异常时及时报告医生。

2.1.1 下肢观察 由于ECMO导管置入股静脉及动脉,因此要求下肢制动,防止导管脱出。每小时注意观察下肢末梢血运及感觉情况,下肢有无僵硬、苍白、肿胀,监测足部皮肤温度、足背动脉搏动情况。观察置管口有无出血、瘀紫,肢体有无肿胀、置管端肢体是否处于功能位置。保持病人舒适体位并处于安静状态,防止病人因躁动和意外拔除循环血路。

2.1.2 血流动力学监测 血流动力学监测包括如有创动脉血压、中心静脉压、肺嵌楔压、左房压等监测,维持动脉氧分压达到90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,混合静脉血氧饱和度应达到75%左右,血压稳定,无活动出血。ECMO当天或第1天1 h～2 h监测动脉血气1次,以调节机器的参数,第2天4 h～6 h监测1次。

2.2 出凝血时间监测 ECMO期间,由于机器运转过程中环路中需持续输注肝素抗凝使全身肝素化,肝素100 U/kg,防止血液凝固管道堵塞;每小时将含2 U/mL～10 U/mL肝素盐水从管道旁路注入,既要避免出血,又要防止血栓或栓塞形成。每天常规检测出凝血功能、激活凝血酶原时间,以调整肝素用量。ECMO当天或第1天每4 h～6 h监测ACT,ECMO第2天每8 h监测1次。

2.3 严密观察有无出血倾向 激活凝血酶原时间维持在150 s～200 s,血小板>100×109/L,红细胞比容(Hct)>40%,必要时补充全血或输成分血[2]。

2.4 呼吸功能监测

2.4.1 机械通气参数调节 ECMO转流期间采用保护性通气策略,潮气量8 mL/kg～10 mL/kg,吸入氧浓度(FiO2)35%～45%,呼气末正压(PEEP)为5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼吸频率 6/min～10/min。达到脉搏血氧饱和度(SpO2)>85%、二氧化碳分压(PaCO2)正常、静脉血氧饱和度(SvO2)>70%。

2.4.2 保持呼吸道通畅 2 h～3 h翻身、叩背、吸痰1次,加强呼吸道湿化,定期复查胸部X线片,了解肺部情况。

2.4.3 密切观察病人的呼吸、血氧饱和度 持续监测动静脉氧饱和度,每小时记录各参数1次,维持血氧饱和度>97%,静脉血氧饱和度应>55%。当病人清醒、自主呼吸恢复、生命体征平稳,锻炼脱机30 min后查血气正常,可拔除气管插管,改面罩吸氧(FiO230%～50%)。

2.5 ECMO机器运转及管道的管理 ①注意检查环路各处的连接是否稳固,保持氧合器各管道接头及电源、输氧管连接紧密,避免输氧管脱出及管道扭曲、打折、受压[3]。精确地调整氧流量,氧流量1 L/min～10 L/min。②观察管道有无渗血、凝固、气泡,查看X线片上管道的位置;ECMO循环管道避免不必要的接头,以减少血细胞的破坏;严禁在管道上加药、输液、输血及抽取血标本等,严防空气进入环路内发生空气栓塞。③检查氧合器及其管道有无异常震动,氧合器有无冒泡等。监测氧合器前后压力,氧合器后正压以不超过300 mmHg为原则,如果压力过高,检查氧合器是否有血凝块,必要时更换氧合器。④密切监测血流变化,精确地调整血流量,出现报警及时解决。⑤调节水箱温度为38℃～40℃,病人若高热或体温不升遵医嘱再调整。⑥床边必须有高年资专业护士和医师监护,认真详细做好机器运转各项指标的记录,观察机器运转情况和精细调节。⑦管路固定粘贴于术肢非关节处;脉动式血氧监视器置右手指端反映病人自己的心肺功能,右手SpO2下降调节呼吸机;左手指端的血氧饱和度反映ECMO的血氧饱和度,左手SpO2下降调节ECMO。输血从上腔静脉输入,防止进入ECMO系统。

2.6 预防并发症护理

2.6.1 出血 ECMO转流病人全身各处都可能发生出血,出血是最常见的并发症[4]。观察伤口、穿刺针眼、各种引流液、大小便、全身皮肤黏膜如牙龈口腔黏膜、眼睑等有无出血点,减少不必要的穿刺,穿刺部位按压时间5 min～10 min,应选用有创动脉穿刺留置管口,避免反复穿刺。注意拔管后予外科缝合、包扎,注意出血情况。

2.6.2 感染 国外报道感染发生率为27.2%～30.4%[5,6]。危重病人免疫力及抵抗力下降,易并发感染,ECMO时由于导管置入血管而增加了感染的危险。在ECMO期间严格无菌操作,病人最好置单人病房,注意环境的清洁,操作时护士、医生全部佩戴一次性口罩和帽子及无菌手套,每日更换伤口敷料1次,先用碘伏棉球消毒2次,再用无菌纱布外敷透明贴膜覆盖。管道被血迹污染时使用75%乙醇无菌纱块清洗干净血迹,管道外及管道接口处不得有渗血、渗液滞留,因为渗血、渗液均为细菌繁殖和上行传播的最好条件[3]。管道接口处用全部无菌巾包裹,避免局部感染。观察病人体温及血白细胞的变化,比较病人不同时间的血、尿细菌培养结果,遵医嘱使用抗生素,尽可能缩短ECMO辅助的时间。加强护理及营养支持等以减少感染的发生。

2.6.3 栓塞 黑飞龙等[7]报道栓塞发生率占ECMO支持病人的22.2%。适当增加肝素的用量可以有效地降低与ECMO相关的潜在致命性血栓栓塞的发生率[8]。Von Segesser等[9]通过动物实验证实鱼精蛋白能确切中和管道内表面涂层的肝素,从而降低肝素涂层管道系统的组织相容性。离心式ECMO血泵有明显优势,可以在不抗凝的基础上,以2 L的流量进行辅助,即使形成血栓,因为离心的原因,血栓也会聚集在泵的中心,不易脱落进入人体造成栓塞[10]。

解除病人的心理负担,防止由于病人过度紧张而使血管痉挛;将管道固定好,插管侧肢体不要过度活动,避免管道随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激;避免管道松动对血管内膜造成损伤,防止血栓形成。

3 讨论

病人成功地实施ECMO技术需要医生、护士、麻醉师及其他医务人员的密切配合。在救治过程中形成一个多专业多学科协作的工作模式。我科为5例危重病人实施ECMO治疗,1例病人病情得到了明显的改善,最后痊愈出院;5例危重病人ECMO治疗前后血气指标、心脏指数,治疗后明显好于治疗前,心肺功能好转和稳定。2例死因主要为原发病灶不能控制及严重并发症,ECMO治疗提高了病人的治疗效果。

ECMO是近年来开展的一项急救新技术。此项技术能为危重症病人提供一定的氧供及稳定的循环血量,有效地维持心、肺、脑等重要脏器的血供和氧供,经过学习ECMO护理技术后,能预见性地采取有效主动的护理,使ECMO技术起到了应有的效果,未发生使用过程中的护理并发症。ECMO作为机械性辅助循环的方法也有一定的局限性,如设备庞大、费用较高、使用时间较短、需要专业人员管理等,ECMO护理技术也尚未成熟还需要在今后的实践中不断积累总结经验,制定出更加科学的ECMO护理流程。

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