双侧人工关节置换术病人术中应用温热液体对术后寒战及心肌耗氧量的影响1)

代永静,王建荣,张明学,马燕兰,袁维秀,张春争

寒战是骨骼肌收缩增加热能以抵抗机体温度过低的保护性应激反应,表现为战栗、肌强直或躁动不安[1],常发生于术后麻醉恢复早期。寒战可增加伤口疼痛,使机体基础代谢率明显升高,耗氧量增加,从而加重低氧血症、酸中毒,增加心脏异常事件的发生率;寒战还可增加病人术后的疲乏感,使其感觉无法自控、紧张甚至恐惧,肌张力增高,血压升高,对病人术后顺利康复产生一定的影响。引起寒战的原因很多,术中应用液体的温度是其中之一。本研究旨在对术中双侧人工关节置换术病人通过使用加温后的静脉输入液体(包括血制品)及术区冲洗液与给予常规室温状态下的静脉输入液体(包括血制品)及术区冲洗液进行比较,了解温热液体对双侧人工关节置换术病人术后寒战及心肌耗氧量的影响,为临床对此类病人术中应用温热液体提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2007年5月—2008年1月在我院骨科择期行双侧人工关节置换术(双膝关节或双髋关节)且符合病例入选标准者90例。病例入选标准:①择期行双侧人工关节置换术且术式相同的病人;②全身麻醉,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthiologist,ASA)分级Ⅰ级～Ⅱ级;③无心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者;④无放疗、化疗、激素等免疫抑制剂使用者;无内分泌、免疫系统、神经系统疾病者;⑤意识清楚,思维能力及判断力正常,同意参与本研究者。

本研究采用单盲随机分组法,按照计算机产生的随机序列号将入选病人分为温热组与对照组,病人及家属不知晓分组情况,即不了解使用何种温度的液体。因病人术中病情突变,双侧临时改为单侧关节置换术等原因剔除2例,实际观察88例(其中双膝、双髋关节置换者分别为55例、33例),分为两组,每组44例。温热组:双膝、双髋关节置换者分别为 28例、16例,男 16例,女 28例,年龄21岁～76岁(55.44岁±15.06岁);常温组:双膝、双髋关节置换者分别为 27 例 、17 例,男 20 例,女 24 例,年龄21岁～78岁(54.14岁±15.14岁)。两组病人身高、年龄、性别、体重、手术时间、麻醉时间、输液量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表 1。

表1 病人一般情况

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 ①术前1 d访视入选病人,评估病人情况,并向病人及家属讲解本研究干预措施的作用、应用条件以及与目前此干预措施的临床应用情况,取得病人及家属应用该干预措施的同意。②病人入手术间前1 h调节其温度至22℃～24℃。术前1 d晚备齐所有术中应用液体并置于手术间内。③待病人入手术间后连接床旁多功能监护仪持续监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(M AP)及经皮动脉血氧饱和度(SpO2),建立上肢静脉通路,给予保温毯保暖。

1.2.2 麻醉方法 所有入选病人均于术前30 min肌肉注射硫酸阿托品0.5 mg。两组病人麻醉诱导期均给予咪达唑仑2 mg、地塞米松10 mg、枸橼酸芬太尼 2 μ g/kg、异 丙 酚 1.0 mg/kg ～ 1.5 mg/kg、罗库溴铵 0.6 mg/kg。诱导后进行气管插管、呼吸机辅助呼吸,调节呼吸频率 12/min,潮气量 8 mL/kg～10 mL/kg,吸入七氟醚0.8 mL/h～1.0 mL/h,应用异丙酚+瑞芬太尼静脉泵入维持,必要时给予注射用芬太尼、万可松。

1.2.3 液体加温及应用方法

1.2.3.1 液体加温方法 ①静脉输入液体(包括库存血)加温:采用 QW-518(Ⅰ)型医用输血输液加温仪及GS-YW-A输液加温器同时对液体及库存血加温。将QW-518(Ⅰ)型医用输血输液加温仪固定于输液架上,将输液管道缠绕于该加温器相应的加温槽内,然后置 GSYW-A输液加温器距病人静脉穿刺点约10 cm处。液体自包装袋流出后首先流经缠绕于QW-518(Ⅰ)型医用输血输液加温仪的输液管道,然后流经GS-YWA输液加温器,二者同时对液体加温后输入人体。加温后输入人体时的液体温度为36.5℃～37.5℃。输液过程中根据病人输液速度调整仪器的加热温度。②冲洗液加温:采用 SHH·W21·600型恒温水浴箱将术中冲洗液加温30 min后至37℃恒温使用。

1.2.3.2 液体的应用方法 ①温热组:术中静脉输入加温后温度为36.5℃～37.5℃的温热液体,并用37.0℃的恒温冲洗液进行术区冲洗。②常温组:采用室温为22℃～24℃的手术室内放置的液体静脉输入(库存血在使用前2 h由血库取回置于手术室4℃的冰箱内,使用前10 min置于22℃～24℃恒温水浴箱内加温)及进行术区冲洗。

1.2.4 观察时相的划分 包括麻醉诱导后、术毕即刻、术后 10 min、术后 30 min、术后1 h、术后2 h 6个时相点。

1.2.5 观察指标

1.2.5.1 寒战发生率及寒战程度 寒战反应判断标准以病人麻醉清醒时主诉寒冷并伴有颤抖者确定为有寒战反应。寒战程度判定采用定性评价方法[2],0级为无寒战(0分);1级为面颈部轻度肌颤并影响心电检查(1分);2级为肌肉可见明显颤抖(2分);3级为整个身体明显抖动(3分)。寒冷不适度判定亦采用定性评价方法[2],-2分表示过热;-1分表示稍热;0分表示冷热适中;1分表示稍冷;2分表示过冷。

记录麻醉苏醒阶段上述指标变化,所有定性评价均由不了解病人分组和体温情况的中级以上技术职称护士协助完成。

1.2.5.2 心肌耗氧量 分别记录以上6个时相点的心率和收缩压变化,取3次测量的平均值。其中,以麻诱导后值作为基础值。采用二相乘积(D-P)反映心肌耗氧量的变化,即D-P=HR(/min)×SBP(mmHg)。

2 结果

2.1 两组病人术后寒战情况比较(见表2)

表2 两组病人术后寒战程度比较 例

依据评分标准,在观察的88例病人中,共有33例病人术后发生不同程度的寒战反应。其中,温热组6例,寒战发生率为 13.64%,评分0.23分±0.61分;常温组27例,寒战发生率为61.36%,评分1.18分±1.13分,两组发生率差异具有统计学意义(P<0.01)。温热组无寒战发生者38例,无持续强烈寒战发生;常温组无寒战发生者17例,持续强烈寒战者7例,温热组病人寒战程度低于常温组,差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.2 两组病人术后寒冷不适情况比较

两组病人均未有感觉过热者,常温组共有寒冷不适者 32例,占 72.73%,评分 1.27分±0.89分;温热组共有11例感觉寒冷不适,占25.00%,评分0.33分±0.68分,1例病人感觉稍热,其术毕时鼻咽部温度为38.1℃。常温组感寒冷不适者较温热组多,差异具有统计学意义(P<0.05);且常温组病人寒冷不适度较温热组严重,差异具有统计学意义(P<0.01),见表 3。

表3 两组病人术后寒冷不适度比较 例

2.3 两组病人术后心肌耗氧量比较(见表4)

表4 两组病人术后D-P值比较±s)

表4 两组病人术后D-P值比较±s)

组别 例数 麻醉诱导后 术毕即刻 术后10 min温热组 44 10 432.52±328.65 10 122.73±542.98 11 649.72±866.72常温组 44 9 963.99±249.04 10 464.18±478.06 12 888.19±1 006.88 t值 0.970 -0.440 -4.744 0.260 0.638 <0.05组别 例数 术后30 min 术后1 h 术后2 h P温热组 44 11 388.15±817.27 10 883.79±400.87 10 826.86±649.89常温组 44 12 359.34±1 036.71 11 825.85±928.36 11 525.39±885.85 t值 -6.628 -5.261 -3.802 P <0.05 <0.05 <0.05

表4显示,温热组和常温组病人基础D-P值差异无统计学意义(P>0.05),说明两组具有可比性。术后2 h内温热组D-P值均低于常温组,且术后10 min、30 min、1 h、2 h 时两组差异具有统计学意义(P<0.05)。温热组仅术后10 min D-P值明显高于麻醉诱导后D-P值,且差异有统计学意义(P<0.05);而常温组病人术后各时相点D-P值均明显高于麻醉诱导后D-P值,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 温热液体可降低双侧人工关节置换术病人术后寒战发生率,减轻寒战程度及寒冷不适度 寒战常发生于术后麻醉恢复早期。就骨科术后病人寒战的原因而言,南玲[3]分析其原因主要有低体温、致热原、药物、缺氧。本研究中,两组病人均未发生热原反应,所用药物基本相同,术中及术毕SpO2>98%,故低体温是造成术后寒战的主要原因。而术后低体温主要与术中大量输入低温液体、库血及反复大量使用室温液体进行术区冲洗、术中脏器暴露时间过长等原因导致热量丢失有关。应月丹等[4]通过研究认为输注加温液体能有效预防寒战。

本研究结果显示,常温组病人术后寒战发生率较温热组高(P<0.05),其寒战程度及寒冷不适度亦较温热组严重,差异具有统计学意义(P<0.01)。说明温热液体可降低双侧人工关节置换术病人术后寒战发生率,减轻寒战程度及寒冷不适感。这与温热液体可弥补病人术中热量丢失,从而减少常温液体所致的病人体温下降有关。

3.2 温热液体有利于降低双侧人工关节置换术病人术后早期心肌耗氧量的增加幅度,缩短心肌耗氧量增加的持续时间 心肌耗氧量与心率及收缩压有关。低体温可使手术病人心率增快,血压升高,氧耗增加。本研究结果显示,常温组病人自术后10 min起心肌耗氧量均明显高于同期温热组(P<0.05)。一方面,这与术后寒战有关。且本研究常温组病人寒战发生率高于温热组,寒战程度亦较其严重。寒战可引起心率增快、呼吸费力、肌肉痉挛等,加重伤口疼痛,增加病人出血量,使病人消耗大量能量,抑制和损害心血管的自身调节功能,从而进一步加重血压和心率的升高,加剧心肌耗氧量的增加,加重心脏负担。另一方面,血压升高还与血浆去甲肾上腺素浓度升高有关。有研究表明,正常健康人体温低于35.5℃时血浆去甲肾上腺素浓度可增加 700%,导致血压升高[5,6]。常温组病人在术后2 h内心肌耗氧量均明显高于基础水平,差异具有统计学意义;而温热组病人心肌耗氧量仅在术后10 min高于基础水平。这说明常温组病人术后心肌耗氧量升高持续时间长,其恢复至基础水平较温热组所用时间也长。此亦与常温组病人寒战发生率较高、程度较严重有关。可见,给予双侧人工关节置换术中病人温热液体有利于减少双侧人工关节置换术病人术后早期心肌耗氧量的增加幅度,缩短心肌耗氧量增加的持续时间。

4 小结

将静脉液体(包括血制品)加温至36.5℃～37.5℃、冲洗液加温至37.0℃后给予双侧人工关节置换术中病人,与室温22℃～24℃状态下给予相比,可降低病人术后寒战发生率,减轻寒战程度及寒冷不适感,有利于减少术后麻醉恢复阶段的心肌耗氧量,缩短心肌耗氧量升高所持续的时间,是手术病人术后安全、顺利度过恢复期的重要保证。同时,可为择期手术的老年病人或轻度心功能不全病人术中液体温度的选择提供参考。

[1]解温品,费立国.硬膜外阻滞麻醉下围术期寒战发生的原因与防治(附 125例分析)[J].中国医师杂志,2002,4(3):301.

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[3]南玲.骨科手术后病人寒战的原因分析及护理对策[J].局解手术学杂志,2007,16(5):364.

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