改良侧卧位在经输尿管镜碎石手术中的应用

罗 红,余丽华,杨 慧

泌尿系结石是一种外科常见病症,泌尿系结石手术的目的是清除结石,解除病痛。但由于各种原因,临床上有相当部分的手术结石清除率不高,甚至完全不能清除结石。导致手术失败的其中一个重要的原因就是结石脱离术者视野,手术目标丢失,结石不能被击碎或击碎后落入隐蔽的肾内腔隙不能取出。传统体位下,由于病人肢体和输尿管走向对镜体的限制,术者经常不能获得满意的手术视野,并且常常由于弹道气压或钬激光的冲击使结石向上移动退入肾盂而脱离输尿管镜的视野范围,导致手术成功率下降。针对以上问题,我院在传统侧卧位的基础上进行体位改进,通过102例手术的应用,效果良好,具体介绍如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组随机抽取2008年5月—2009年6月经输尿管镜碎石术病人 185例,其中男104例,女81例;年龄23岁～61岁(44.2岁±13.9岁)。其中采用先截石位后俯卧位(简称传统位)83例为对照组,采用改良侧卧位(简称改良组)102例。术前B型超声及造影检查,结石大小在0.5 cm×0.8 cm～1.2 cm×22.0 cm;输尿管上段结石133例,输尿管结石伴肾内结石52例,均伴不同程度肾积水。两组手术使用相同的WolfF 8.0/9.5输尿管镜以及JML-93型气压冲击式碎石机。

1.2 改良侧卧位摆放方法 在标准侧卧位的基础上,将患侧下肢放于面侧支腿架上,屈髋 80°～ 90°,屈膝 135°～ 150°;健侧下肢放于手术床腿板上,将腿板降低45°,使健侧下肢也屈髋80°～ 90°,屈膝 100°～ 130°(视病人胖瘦和弯曲能力)。双侧髋关节均外展20°～30°,臀部与手术床背板下缘平齐。以上步骤完成后,病人体位大致呈患侧在上的90°反转的截石位。病人腰部垫体位枕垫高腰部凹陷处,使病人上身躯体纵向舒展呈一直线,减少输尿管的弯曲,确保进镜通畅。健侧腋下距腋窝10 cm处垫腋垫保护腋神经,健侧髋部放圈垫防压伤。双手臂向前略呈环抱状伸展于搁手板上,四肢以约束带固定。胸、背及骶尾部各用挡板固定。

1.3 注意事项 摆放体位时需2人以上协作,防止病人坠床摔伤。摆放过程轻柔,注意对生命体征的观察。病人术前既有下肢关节病变和损伤时,应根据情况做适当的体位调整。患侧小腿的内侧中段平放于支腿架上,避免腘窝受压影响血液循环及引起腓总神经损伤;手术床腿板不可下降过度,以免造成健侧大腿肌肉拉伤。给病人上身适当加盖棉被等保暖,减少冷灌注液和体位暴露带来的冷刺激。

比较两种体位下的平均手术时间、一次性结石清除率、平均住院天数等指标。

1.4 统计学方法 以SPSS 13.0统计软件进行统计学分析,P<0.05为有统计学意义。

2 结果(见表1)

表1 两组病人手术情况的比较

3 讨论

输尿管上段结石发生率约占输尿管结石发生概率的15%[1],临床上尚有占相当大比例的肾盂结石。目前,国内外治疗泌尿系结石主要有经尿道输尿管镜下气压弹道或钬激光碎石(URL)以及经皮肾穿刺输尿管镜下碎石(PCNL),手术体位一般采用截石位、标准侧卧位或先截石位后俯卧位3种方式[2-4]。由于肾盏、输尿管的解剖特点以及术中设备对结石的冲击和重力学原理等原因,肾盂和输尿管上段的结石在截石位下易坠入肾盂和肾盏,离开输尿管镜的视野范围,导致手术成功率下降。而采用经皮肾穿刺输尿管镜下碎石,则需先在截石位下插入输尿管导管,再改俯卧位进行肾穿刺碎石,同时手术操作须穿过肾脏组织,术中术后始终存在大出血的风险,操作者须有丰富的临床经验以及应对措施[5],涉及的手术器械也较多,术中变换体位无疑耗费更多的时间、人力及消毒敷料,在手术成本升高的同时还存在搬动病人带来的风险等。而标准侧卧位下经输尿管镜碎石仅见用于输尿管上段结石的报道,且在实际应用中由于病人肢体和输尿管走向对镜体的限制,术者在进镜和操作中受到较大的影响。U RL时结石可以在碎石探杆撞击、灌注水流冲击、结石近端输尿管腔扩张等作用下向上移动并坠入肾盂深处,脱离输尿管镜的视野范围,引起碎石失败或碎石不完全[6]。改良侧卧位根据肾盂、输尿管的解剖和结石在体内停留的特点,将侧卧位和截石位的优点结合在一起,使肾盂出口处于整个肾体的最低点,结石在重力的作用下总是停留在肾盂出口处,不会脱离输尿管镜的视野范围,因此更有利于结石的有效清除。术后3个月,83例(81%)改良组病人随访复查腹部X线平片及B型超声,均未见结石残留。

改良侧卧位不受肾盂积水的限制,术者操作方便,进镜通畅,稳定性好。手术护士一次性摆好体位可完成整个手术过程,无需重复消毒、铺巾,避免了麻醉后改变体位所带来的风险。在提高结石清除率的同时,有效缩短手术时间,减少病人再次手术的几率和费用。

[1]王尧 ,张慕淳,王凯臣,等.钬激光经皮输尿管镜治疗输尿管上段结石[J].临床泌尿外科杂志,2008,2(23):94.

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[5]李维国,孙晓文,朱铁勇,等.上段输尿管结石三种微创治疗方法的比较[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(3):169.

[6]洪景范,杨增士,叶宁.侧卧位输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石68例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(2):143.