甲状旁腺次全切除术治疗肾衰继发甲状旁腺功能亢进(附 37例)

邙建波, 刘新杰, 麦沛成 (暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院甲状腺外科, 深圳 518020; 通讯作者,E-mail:szjbmang1@yahoo.com.cn)

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SPHT)临床上最为常见的是由慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)引起尿毒症导致高磷血症、1,25(OH)2D3合成减少、血钙降低、甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)增高而引起的。在肾功能衰竭长期透析的患者中,有 90%以上可发生 SPHT;透析 10年的患者中 10%需要手术切除甲状旁腺[1]。我科于 2008-03～2009-09为 37例肾衰继发甲状旁腺功能亢进患者行了甲状旁腺次全切除术,近期疗效满意,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及临床表现 37例患者中,男 16例,女 21例;年龄 28-72岁,平均 43.2岁 。所有患者均为慢性肾功能衰竭尿毒症期,均为第一次甲状旁腺手术,透析时间 1-20年,其中腹膜透析 21例,血液透析 16例。2例患者分别于 3年前、10年前行肾移植手术,移植失败后透析至今。1例患者血透期间行肾癌手术。32例患者有严重骨关节痛,其中10例患者伴行走困难,5例患者坐轮椅入院。30例患者皮肤灰暗,全身皮肤瘙痒,瘙痒夜间加重,难以忍受。1例患者出现左膝部皮肤溃疡、坏死,左足趾干性坏死。4例患者有不宁腿综合征。脊椎骨折 2例,肋骨骨折 1例,1例患者手术后发生胫骨骨折。

生化检查:术前血完整甲状旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)、血钙、血磷、血碱性磷酸酶测定结果见表1。

影像学检查:31例患者行超声检查,发现甲状腺外 1枚结节 1例,2枚结节 13例,3枚结节 3例,4枚结节 6例。超声检查未发现异常 3例。5例患者考虑甲状腺多发结节。17例患者行99mTc-MIBI扫描,7例考虑有甲状旁腺肿大伴功能亢进,10例未见异常。4例患者行 CT检查,1例发现 1枚肿大甲状旁腺。27例患者手的 X线检查考虑肾性骨病,16例发现手部小血管钙化。CT发现主动脉钙化及冠脉钙化 14例,颈动脉粥样钙化 12例。异常软组织钙化 3例。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 37例患者均行甲状旁腺次全切除手术。全麻后切皮前抽静脉血测定基础血 iPTH,术中探查双侧甲状旁腺,确定 4个肿大甲状旁腺后,切除 3个较大的甲状旁腺,选择最小的甲状旁腺保留 1/6-1/3,保留腺体的血管供应,于腺体切除后10 min再次取血测定 iPTH,将切除组织送术中冰冻检查,确定切除组织为甲状旁腺。

若探查发现少于 4个甲状旁腺,详细检查双侧甲状腺,常规切除颈部胸腺,打开颈血管鞘,探查气管食管旁组织,以期发现异位于甲状腺内、胸腺内的甲状旁腺。

1.2.2 观察指标 观察手术前后患者症状、体征、血 iPTH、血钙、血磷、血碱性磷酸酶变化情况,比较超声及 ECT检查的甲状旁腺检出率。

2 结果

2.1 手术情况及症状改善情况 本组 37例患者中,发现 4枚甲状旁腺 34例,3枚甲状旁腺 2例,1枚甲状旁腺 1例。6例患者行甲状旁腺次全切除术的同时行结节性甲状腺肿手术,1例患者行甲状腺癌根治手术。本组血 PTH为 206 pg/ml的患者手术时,未探及肿大甲状旁腺,清除甲状腺后至胸骨切迹前脂肪结缔组织后,详细检查发现 3枚结节,分别为0.3 cm,0.4 cm,0.8 cm大小,术中冰冻检查证实仅0.3 cm结节为增生的甲状旁腺。37例手术顺利,无并发症发生。

30例瘙痒患者术后 1-4 d症状明显缓解,32例骨痛患者术后第 1天即减轻,10例行走困难患者术后能自如站立行走,5例坐轮椅入院的患者出院时均能行走。4例不宁腿综合征患者 2例症状缓解,2例明显减轻。1例患者的皮肤溃疡及坏死术后无改善。

2.2 手术前后血 iPTH、血钙磷、血碱性磷酸酶变化情况 手术前与术后第 7天血 iPTH、血钙、血磷、血碱性磷酸酶变化见表1,术后第 7天较术前明显下降,有统计学差异。

表1 手术前、术后第 7天血 iPTH、血钙磷、血碱性磷酸酶变化情况Tab 1 Serum iPTH,calcium,phosphate and alkaline phosphatase before and 7 days after operation

表2 手术前后血iPTH变化Tab 2 Perioperative changes o f iPTH

比较手术成功组与切除不足组间切除后 10min血 iPTH下降程度,两组间无统计学差异,见表3。

表3 手术成功组与切除不足组间切除后10m in血iPTH下降程度Tab 3 Decline of iPTH between the successful and persistent patients

37例术后均出现低血钙,34例需静脉补钙,3例口服补钙,血钙最低 1.45 mmol/L,部分患者有口周麻木,但无抽搐发作。37例患者血磷较术前均明显下降,17例患者血磷正常,其中 4例患者正常 4月后再次升高,但远低于术前血磷水平。

2.3 超声及 ECT的阳性发现率 31例患者的超声检查发现甲状旁腺 60枚,手术探查发现 124枚甲状旁腺,超声的阳性发现率为 48.3%。17例 ECT检查,7例发现肿大甲状旁腺伴功能亢进,阳性发现率为33.3%。

2.4 随访情况 1例钙化防御伴皮肤溃疡坏死患者术后 3月因肺部感染死亡。余 36例患者随访时间为 1月 -1年半,术前的骨痛及瘙痒症状均明显缓解,生活质量提高。切除不足组患者的血钙磷、iPTH易于药物控制。随访半年以上的 15例手术成功患者,无一例复发。

3 讨论

SHPT是慢性肾病患者常见的并发症之一,慢性肾病 5期患者的 SPHT发病率为 86.55%[2]。SHPT除影响骨骼、循环、神经、血液等系统外,高血磷、高血钙及钙磷乘积升高会显著增加血管钙化的发病率,慢性肾病 5期患者中近一半死于心血管疾病,而血管钙化是主要原因之一。本组 1例钙化防御患者,甲状旁腺次全切除手术成功,但术后 3月死于肺部感染。

SHPT的治疗以内科治疗为主,少数有症状或药物治疗不敏感的病人需要手术治疗。大多数学者掌握的手术指征为[3,4]:药物难控制的高 PTH(iPTH＞500 pg/m l)、高钙和高磷血症 (血钙 ＞110 mg/L,血磷 ＞60 mg/L);纤维囊性骨病、严重的进展性骨营养不良和骨骼畸形;出现钙化防御,严重的异位钙化;明显的骨痛或瘙痒等症状。与本组患者手术适应证基本相同。

甲状旁腺解剖存在数目、位置、形态的不确定性。Tominaga等[1]发现,4个以上腺体占 13%,4个腺体占 84.4%,3个以下腺体占 2.6%。常见的 4个甲状旁腺中,上极腺体位置相对固定,下极位置变化大。而异位甲状旁腺常见于胸腺、前上纵隔、甲状腺内、动脉鞘内、气管食管沟、食管后、咽后。本组手术探查发现,同一患者的数个甲状旁腺由于增生程度不同,大小、形态、质地各异,肉眼上与甲状腺腺体、甲状腺结节、脂肪颗粒、肿大淋巴结难于鉴别。

常用的术前定位方法有超声、99mTc-MIBI显像。超声对正常位置的甲状旁腺检出率较高,但对异位甲状旁腺检出率低,且易与甲状腺肿物相混淆。99mTc-MIBI可以发现原位或异位的功能亢进甲状旁腺。本组超声阳性发现率为 48.3%,同位素检查的阳性发现率为 33.3%,术前定位检查阳性率不高。

SHPT经典的手术方式:甲状旁腺全切术、甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切伴自体移植术。文献[4-6]报道考虑到患者手术并发症、术后低血钙、术后复发等因素,没有那种术式更有优势,具体选择那种术式取决于医生的手术经验。

本组患者均行甲状旁腺次全切除术。由于甲状旁腺数目、位置及形态的不确定性,术前定位检查阳性率低,手术难点在于寻找甲状旁腺。我们认为最好保留下甲状旁腺,将保留的腺体用不吸收缝线缝合固定于下极甲状腺前,以方便疾病复发时再次手术探查。本组患者术中多选择最小的、非结节状、弥漫增生的、有明确血管供应甲状旁腺保留。术中处理甲状旁腺时注意保持包膜完整,避免遗留细胞种植。

次全术中保留的腺体大小决定手术成败,国内报道大多切除 3个半甲状旁腺,国外文献[6]报道保留 25-60 mg的甲状旁腺组织,本组 37例患者手术中均选择最小的甲状旁腺保留 1/6-1/3,手术成功率 81%。考虑患者术后仍存在肾衰,有高血磷等刺激甲状旁腺增生的病因存在,故保留腺体时,在没有可靠指标确定切除是否适当时,应保留尽量少的腺体组织。

我科 2008年开展的 15例手术,切除不足 6例,手术成功率 60%,探查到 3枚腺体的 2例,可能与探查经验不足和保留腺体略多有关,15例患者平均手术时间 90.3min;2009年的 22例手术,除 1例术前血 iPTH 206 pg/ml患者手术时间较长,仅探查到1枚甲状旁腺腺体外,余 21例手术均探查到 4枚腺体,切除不足 1例,手术成功率 95%,平均手术时间63 min,可见随着手术例数的增多,经验的积累,手术时间明显缩短,手术成功率明显提高。

1994年 Irvin等[7]在原发性甲旁亢手术中应用术中 iPTH测定,此后,大量研究应用术中 iPTH测定指导原发性甲旁亢手术,判定病变腺体是否全部切除。本组 SPHT患者中,比较手术成功与手术切除不足两组的术后 10 min血 iPTH下降程度,发现切除术后 10min的 iPTH下降程度不能判断保留腺体大小是否合适。文献[8,9]报道,由于尿毒症患者肾小球滤过率降低,血 iPTH代谢与正常人不同,半衰期延长,在 SPHT手术中术中血 iPTH测定不能确定高功能腺体是否完整切除。近年来有研究发现,在 SPHT手术中,测定 iPTH构成中有生物活性的 Bio-intact PTH,可以判断是否完整切除病变腺体[8,9]。

4 结论

我们认为,对难治性、有症状的 SPHT应积极手术治疗,不但可以改善患者骨痛、瘙痒等症状,提高生活质量,还可避免血管钙化所致的威胁生命的病变发生,甲状旁腺次全切除术是有效的治疗方法。建议开展术中Bio-intact PTH测定。

[1] Tominaga Y,Katayama A,Sato T,et al.Re-operation is frequently required when parathyroid glands remain after initial parathyroidectomy for advanced secondary hyperparathyroidism in uraem ic patients[J].Nephrol Dial Transplant,2003,18:65-70.

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