双J管对肾盂压力的影响及临床意义

王 瑾， 李海潮， 李荣军， 刘晓峰， 王向东 (大同市第三医院泌尿外科， 大同 037008)

自1967年，Zinskin首先报道了经膀胱放置硅胶管作长期引流，随着支架制造工艺、材料选择的不断改进，在现代泌尿外科，双J管(Double-J)做为内支架成为必不可少的部分。应用目的主要有:①预防梗阻;②治疗疾病;③牵拉固定(如，输尿管结石输尿管扭曲)。但对于留置Double-J后，肾盂压力的如何变化，国内、外少见报道。本文记录经皮肾镜碎石术后，留置Double-J患者的肾盂及膀胱压变化，以了解Double-J对肾盂压力的影响及相关影响因素。

1 材料与方法

1.1 病例情况 收集2007－04～2009－11在我院收治的单侧肾结石患者24例，男17例，女7例，最大年龄42岁，最小年龄23岁，平均(38±3.4)岁。所有患者符合下列标准:①单侧肾结石。②放射性核素肾图、腹部正位X线片和静脉肾盂造影(IVP)以及B超提示:肾脏无积水，实验室检查血尿素氮(BUN)及血肌酐(Cr)正常。③无输尿管、膀胱、下尿路疾病、糖尿病及神经系统疾病。④经皮肾取石术(PCNL)术后，留置国产输尿管F5 Double-J及F16硅胶肾造瘘管，术后5 d测压，测压前泌尿系X线片(KUB)复查:肾内结石取净或仅有少量残石，Double-J及肾造瘘管位置适中，输尿管无残石滞留。

1.2 仪器与检测 应用德国Wester尿动力学仪，按照标准方法［1］测定肾盂压力基础值、膀胱储尿期、排尿期的肾盂压力及膀胱压力的变化。

①患者取平卧体位，测压管在耻骨联合上，连通大气压下后置零，通过肾造瘘管记录肾盂压力基础值，腹压基础值。

②进行充盈性膀胱压力测定(filling cystometry)，在储尿期达到膀胱最大容量时，测定肾盂压力。

③压力/流率同步检查(pressure/flow study)，膀胱充盈后，患者站立位排尿，在排尿期达到膀胱最大压力时，测定肾盂压力。

1.3 统计学分析 应用SPSS10.0统计软件对数据进行统计学分析，数据以±s表示。采用各组均数间多重比较(SNK-q)、直线相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过尿动力测定仪记录肾盂压力基础值为(33.07 ±7.04)cmH2O;在储尿期达到膀胱最大容量时，膀胱压力为(41.61 ±10.34)cmH2O，肾盂压力为(39.44±7.33)cmH2O;在排尿期达到膀胱最大压力时，膀胱压力为(74.95 ±12.79)cmH2O，肾盂压力为(65.68 ±17.03)cmH2O。

留置Double-J后，储尿期和排尿期肾盂压力随膀胱压力升高而升高，两者显著相关(r分别为0.682，0.921，均 P ＜0.05，见表1)，并且肾盂压力超过40 cmH2O，但与最大膀胱容量无关(P＞0.05)。肾盂压力基础值、储尿期最大膀胱容量时肾盂压力、排尿期最大膀胱压力时肾盂压力，两两相比均有统计学差异(P＜0.05，见表1)。

3 讨论

Double-J具有内引流及内支架的双重作用，有效解除上尿路梗阻、预防狭窄、保护患肾功能;同时避免肾造瘘管及输尿管外支架的固定不良、容易扭转、移位及感染等缺点，减少术后伤口漏尿及感染的发生。因此，被广泛用于上尿路手术、较大肾结石体外震波碎石(ESWL)前、输尿管狭窄及受压、输尿管镜检查及治疗后。然而，关于留置Double-J后，上尿路对尿液输送、压力变化及是否可能影响肾脏功能报道鲜见。

表1 膀胱内压与肾盂压各期数值对照 (cmH2O)

正常情况下，肾盂尿液经过输尿管顺行推入膀胱，必须满足三个标准:①输尿管肌肉有效蠕动;②膀胱低压;③在膀胱压升高时，膀胱输尿管连接处收缩防止尿液逆流。为了达到这种“单向阀门”［2］，上尿路以不同的尿流状态输送尿液:低尿流时，呈独立的尿团形式输送;较高尿流时，以较大的尿团或不连贯尿柱输送;利尿或高尿流时，肾盂、输尿管圆锥形成，呈连贯尿柱形式输送。因此，正常情况下，尿液输送过程中，肾盂压力是完全独立于膀胱内压的。

然而，本研究发现，Double-J置入后，膀胱内压与肾盂压力之间有很好的相关性，即肾盂压力随膀胱内压改变而改变。即使在膀胱压较低时，仍然存在尿液返流，失去这种“单向阀门”。这可能是由于Double-J的置入，致使输尿管蠕动明显减弱或消失，降低肾盂与膀胱间的压力差，输尿管开口的抗返流机制也随之不同程度减弱，从而导致输尿管返流出现。Culkin等［3］报道，留置 Double-J后，尿液的输送仍然以输尿管“泵功能”为主，即管周边引流为主，尿液的返流主要是经Double-J内进行的。因此，建议预防性应用Double-J时，管径应当细，这样既可维持输尿管壁肌肉的“泵功能”，又可减轻返流。本研究推测多侧孔的Double-J可能更好，侧孔的分流作用，既可冲洗输尿管壁渗出的黏液，又可减轻返流。

在充盈性膀胱压力测定过程中，观察到本组患者储尿期内，膀胱能产生良好的应力性舒张，从而维持膀胱内低压状态，膀胱内压均低于15－20 cmH2O，肾盂压力无明显变化;当达到膀胱生理最大容量后，患者膀胱内压升高，肾盂压力随之递增(P＜0.05);排尿期里，膀胱内压力明显升高，以克服尿道阻力产生正常排尿，而肾盂压力也明显增高至(65.68 ±17.03)cmH2O(P ＜0.01)，肾盂压力远远超过了返流的阈值(40 cmH2O)。这表明留置Double-J导致的抗返流机制失调，完全可能造成肾功能受损。因此，在留置Double-J后，导尿管保留时间尽量较长，以保持膀胱的低压引流，缓解储尿期末及排尿期肾盂高压状态，减少对肾功能的损害。

本研究发现患者留置Double-J后，在膀胱储尿期膀胱达到最大膀胱容量，肾盂压力轻度升高;在排尿期患者肾盂压力升高较明显，尤其是逼尿肌达到峰值压力，肾盂压力远远超过肾盂返流阈值，有可能导致肾功能受损。因此，推荐在可能的情况下，尽量不放置Double-J或治疗结束后尽早拔除。

［1］ 金锡御，宋波.临床尿动力学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:64.

［2］ Abrams P.尿动力学［M］.2版.张小东，译.北京:人民卫生出版社，1999:67.

［3］ Culkin DJ，Zitman R，Bundrick W，et al.Anatomic，functional and pathologic changes from internal ureteral stent placement ［J］.Urology，2006，40:385 －390.