过敏性支气管肺曲霉菌病两例报告并文献复习

谭春婷,王浩彦

过敏性支气管肺曲霉菌病 (allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)是机体对黏附于气道的曲霉菌 (aspergillus,Asp)发生的复杂免疫反应,以中心性支气管扩张和反复出现肺部浸润为特点,早期常被诊断为哮喘[1]。本文就 2例误诊的ABPA患者进行分析,以提高临床医师对ABPA诊断和治疗的认识。

1 病例资料

病例 1:患者,男,45岁,反复发作咳嗽、呼吸困难 30年,24年前被诊断为哮喘,患者既往多次住院治疗,每年都需要接受糖皮质激素治疗 3～5次。3个月前因为症状再次加重入住我科。入院查体患者双肺均可闻及哮鸣音。肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍:第一秒钟用力呼气容积占预计值百分比 (FEV1%)37.5%,第一秒钟用力呼气容积与用力肺活量比值 (FEV1/FVC)44.36%。外周血嗜酸粒细胞百分比 14.1%,烟曲霉过敏原点刺皮试阳性,总 IgE 891.204 IU/m l,Asp特异性 IgE 42.5 kUA/L(4级)。胸部高分辨 CT示右上叶中心性支气管扩张、右中叶肺段浸润。综合上述临床资料,我们诊断该患者为 ABPA,给予强的松 30mg/d、异曲康唑 200 mg/d口服,2周后该患者咳嗽、呼吸困难症状减轻,肺功能指标改善,FEV1%44.1%,FEV1/FVC 65.44%。

病例 2:患者,女,43岁,40年来反复发作咳嗽、憋气,既往曾被诊断为哮喘,未住院治疗,2个月前因为喘憋加重、咳痰、发热 (最高体温 38.5℃)入住我科治疗。查体双肺均可闻及哮鸣音及湿啰音。外周血嗜酸粒细胞计数正常,但Asp皮肤过敏原点刺皮试速发反应阳性,总 IgE升高 (698 IU/ml),烟曲菌特异性IgE升高 (9.52 kUA/L,3级)。该患者胸部高分辨 CT提示双上肺、右中叶中心性支气管扩张和多发肺浸润。肺功能指标:FEV1%为 30.2%,FEV1/FVC为43.88%。初始,我们给予该患者抗生素治疗 2周,体温正常、咳痰量明显减少后加用强的松 30mg/d。因为该患者肝功能持续异常,故未给予异曲康唑治疗,1周后患者喘憋症状明显减轻。

2 讨论

ABPA在 1952年首次被报道[2],此后 Shah A在 1998年对其进行综述[3]。ABPA在表现为哮喘患者中的诊断率为1%～7.6%[4],因为 ABPA和哮喘的临床表现、实验室检查有很多相似之处,故ABPA患者早期经常被误诊为哮喘。但ABPA能导致不可逆的肺纤维化,所以早期诊断 ABPA非常重要[5]。ABPA和单纯性哮喘可以通过胸部 CT来区分,ABPA可表现为弥漫而严重的中心性支气管扩张、黏液嵌塞、小气道受损[6-7]。目前,ABPA的诊断标准通常分为主要标准和次要标准,主要标准:(1)哮喘;(2)Asp变应原皮肤点刺试验阳性;(3)血清总IgE抗体水平 ＞1 000μg/L;(4)血清Asp特异性 IgE抗体增高;(5)胸部 X线片有肺浸润史;(6)胸部 CT扫描示中心性支气管扩张。次要标准:(1)嗜酸细胞增多;(2)沉淀抗体阳性[5,8]。

ABPA的自然病程和预后各异,部分患者最终发展为支气管扩张和肺纤维化。如果 ABPA能够得到早期诊断和治疗,可能避免或延缓支气管扩张和肺纤维化的进展[9]。以上两例患者被诊断为 ABPA时病程已较长,肺功能受损较重,两例均出现支气管扩张。ABPA的治疗措施包括具有抗炎和抗免疫作用的糖皮质激素及减少真菌负荷的抗真菌药。长期糖皮质激素口服是治疗 ABPA的基本用药,泼尼松的常用剂量是 0.5mg/kg,口服数周直到患者症状消失、肺部阴影吸收后可以减量,也可以 3个月后减量。以上两例患者均给予口服糖皮质激素治疗,剂量按 0.5 mg/kg,两例患者症状均有好转,尚需要长期随访。近年来,伊曲康唑在治疗 ABPA中取得令人鼓舞的结果,在应用伊曲康唑治疗期间,患者的临床症状改善,总 IgE、血嗜酸粒细胞降低,肺功能指标也得到改善,伊曲康唑能减少 ABPA的发作次数,并减少口服糖皮质激素的用量,伊曲康唑的常用剂量是 200 mg/d,在口服 3～6个月后可以达到最佳疗效[10],其机制可能通过杀灭气道内的真菌,降低抗原负荷,从而减轻气道内的炎症而发挥作用[11]。而一些专家如 Tonnel等[12]则不建议长期应用糖皮质激素和伊曲康唑,而仅用于ABPA急性期的患者,故目前应用伊曲康唑治疗 ABPA的机制和剂量、疗程尚存在争议。本文第 1例患者联用糖皮质激素及伊曲康唑治疗,第 2例患者因肝功能异常未加用伊曲康唑。第 1例患者症状改善稍明显,但不确定是否为二者合用而加强效果,故伊曲康唑在治疗 ABPA中的疗效还应需要积累更多的病例。

综上所述,尚需要更多的研究来探讨糖皮质激素和伊曲康唑二者哪一个更适合治疗 ABPA,并且需要长期的观察去探讨两种治疗用药的合适剂量与疗程。

1 Agarwal R,Gupta D,Aggarwal AN,et al.Clinical significance ofhyperattenuatingmucoid impaction in allergic bronchopulmonary aspergillosis:an analysis of 155 patients[J].Chest,2007,132(4):1183-1190.

2 Hinson KFW,Moon AJ,Plummer NS.Broncho-pulmonary aspergillosis:a review and a report of eight new cases[J].Thorax,1952,7(4):317-333.

3 Shah A.Allergic bronchopulmonary aspergillosis[J].Indian J Chest Dis Allied Sci,1998,40(1):41-54.

4 Oner Erkekol F,Bavbek S,Göksel O,et al.Allergic bronchopulmonary aspergillosis:3 cases[J].Tuberk Toraks,2007,55(4):418-428.

5 Tillie-Leblond I,Tonnel AB.Allergic bronchopulmonary aspergillosis[J].Allergy,2005,60(8):1004-1013.