A型斜视的临床特征分析

牟海燕,赵堪兴,张 伟,郭 新,马惠芝,陈 霞,朱丽娜

A-V综合征是一种特殊类型的水平斜视,表现为水平斜视同时伴有垂直方向的非共同性。A型外斜视表示患者向下注视时斜视度比向上注视时明显增加,A型内斜视表示患者向下注视时斜视度比向上注视时明显减少,眼位变化像 “A”字,第一眼位可有或无水平斜视。由于 A型斜视的发病率低,国内尚无大样本的统计资料。本研究选取 2005年 7月—2008年11月我院住院手术治疗的 A型斜视患者87例,分析其临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2005年 7月—2008年11月我院 87例住院手术治疗的 A型斜视患者为研究对象,其中 A型内斜视 20例,A型外斜视 67例 (除外 Helveston综合征)。男 40例,女 47例;年龄 3～52岁,平均 16.32岁。随访时间为术后 1周。

1.2 检查方法 均行眼科常规检查,包括裸眼和矫正视力及屈光检查,裂隙灯及眼底检查,此外详细检查眼位、眼球运动、代偿头位、双眼视功能。反复检查注视 33 cm及 6 m时原在位、注视上方 25°和下方 25°时的斜视度,以及双马氏杆、眼底像。采用 Bagolini线状镜和 Titmus立体视觉检查图了解双眼视功能和立体视功能。以向下看的斜度较向上看的斜度差值≥10△为诊断标准。

1.3 眼球运动检查 主要检查是否伴有斜肌功能亢进及亢进程度,以 (+～+++)描述亢进程度,方法为观察双眼同时向左下和右下转动时双眼角膜的相互位置关系判断上斜肌功能亢进程度,在上斜肌功能位检查时,垂直斜位 5°为 (+),10°为 (++),15°为 (+++)。

1.4 手术设计 根据是否伴有上斜肌功能亢进、双眼视功能状况以及是否伴有内旋偏斜,行上斜肌切断或水平直肌垂直移位术。对向上及向下注视时斜视度差别在20△以上、双上斜肌功能过强 (++)及以上者行双上斜肌断腱术;正常视网膜对应者,向上及向下注视时斜视度相差30△、确有明显上斜肌功能过强者,只有在主观检查有明显内旋时才可考虑行双上斜肌断腱;双眼视功能良好,无明显内旋或上斜肌亢进程度≤ (+)采用水平肌肉移位术;垂直方向非共同性不明显,向上及向下注视时斜视度差别仅 10△且有较好的双眼视时对 A征不做处理;垂直度数大者加行上直肌后徙术。水平斜视按常规处理。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 11.5软件进行统计学处理,计量资料采用 (x±s)表示,采用两独立样本的 t检验和等级资料秩和检验,计数资料采用 χ2检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病率 在我院同期收治的 7 206例斜视患者中,A型斜视 140例,占住院斜视总数的 1.94%,占同期收治580例 A-V征的 24.14%。A型外斜视 116例(20%),A型内斜视 24例 (4.14%)。住院手术治疗 87例,手术治疗率62.14%,其中 A型内斜视 20例(22.99%),A型外斜视 67例(77.01%)。

表 2 两组患者临床资料比较 (±s)Tab le 2 Comparison of general data between two groups

表 2 两组患者临床资料比较 (±s)Tab le 2 Comparison of general data between two groups

分组 例数 手术年龄(岁)发病年龄(岁)病程(年)视远斜视度(△)视近斜视度(△)A征程度(△)A型内斜视组 20 13±8 1.9±1.6 11±8 51±28 54±25 25±14 A型外斜视组 67 17±11 4.3±4.9 13±11 56±28 61±30 20±9 t值-1.331 P值 0.161 0.001 0.475 0.485 0.335 0.218-1.413-3.378-0.717-0.702-0.971

表 3 A征程度比较 [n(%)]Table 3 Comparison of the degree of A pattern

2.2 发病年龄比较 A型内斜视组和 A型外斜视组年龄分布总体不同,差异有统计学意义 (u=-3.08,P＜0.05,见表1)。

表 1 A型斜视的发病年龄分布比较 [n(%)]Tab le 1 Comparison of age distribution atonsetof deviation

2.3 一般情况比较 A型内斜视组患者发病年龄较 A型外斜视组明显降低,差异有统计学意义 (P＜0.05);A型内斜视组和 A型外斜视组患者手术年龄、病程长短、视远斜视度和视近斜视度、A征程度比较,差异无统计学意义 (P＞0.05,见表 2)。

2.4 A征程度比较 A型内斜视程度与A型外斜视程度分布差异无统计学意义(u=-1.3305,P＞0.05,见表 3)。

2.5 伴随情况 A型内斜视 3例早产,1例有家族史;15例合并屈光不正,6例合并弱视,3例合并部分调节性内斜视,1例合并隐性眼球震颤,1例合并垂直分离性斜视 (DVD)。A型外斜视 3例早产,2例有家族史;38例合并屈光不正,9例合并弱视,3例合并隐性眼球震颤,2例合并上睑下垂,1例合并 DVD。

2.6 眼球运动功能比较 A型内斜视组(40眼)上斜肌亢进者 17眼 (42.50%),A型外斜视组 (134眼)上斜肌亢进者69眼 (51.49%),两组患者上斜肌亢进发生率比较,差异无统计学意义 (χ2=0.99,P＞0.05);两组患者上斜肌亢进程度分布差异无统计学意义 (u=0.117,P＞0.05,见表 4)。

2.7 双眼视功能比较 Bagolini线状镜检查 A型内斜视组同时视 2例 (10.00%),A型外斜视组同时视 31例 (46.27%)。Titmus立体图检查 A型内斜视组周边立体视 300″～3 000″1例 (5.00%),无立体视 19例 (95.00%);A型外斜视组黄斑立体视 80″～200″10例 (14.93%),周边立体视 300″～3 000″7例 (10.45),中心凹立体视≤60″5例 (7.46%),无立体视45例 (67.16%)。两组患者立体视分布不同,差异有统计学意义 (u=-2.53,P＜0.05,见表 5)。

表 4 上斜肌亢进情况比较 [眼 (%)]Table 4 Comparison of superior oblique muscle overaction

表 5 A型斜视立体视分布比较Tab le 5 Comparison of stereopsis of A pattern strabismus

2.8 手术情况 A型内斜视组行水平直肌垂直移位术 11例,单纯行水平肌手术5例,上斜肌断腱术 4例;A型外斜视组单纯行水平肌手术 22例,水平直肌垂直移位术 20例,上斜肌断腱术 19例,5例由于垂直度数大加行上直肌后徙术。

3 讨论

我院同期收治的 7 206例斜视患者中,A型斜视 140例,占住院斜视总数的1.94%,占同期收治 580例 A-V征的24.14%。外斜 V征 352例 (60.69%),A型外斜视 116例 (20.00%),内斜 V征 88例 (15.17%),A型内斜视 24例(4.14%)。A-V征的发病排列顺序与国内外报道一致,但构成比略有差异[1-4]。可能与医院技术水平、病例来源有关。

A型斜视的病因尚不明确,有不同学说,而且每一种都有文献论证[5]。本组病例分析,主要与上斜肌亢进有关。A型内斜视合并上斜肌亢进 42.50%,A型外斜视合并上斜肌亢进 51.29%,由于Helveston综合征比较复杂 (A型外斜视、上斜肌亢进、DVD三联征),本研究未进行统计,如果统计入内,A型外斜视中,合并上斜肌亢进将占 68.35%。上斜肌的第三作用为外转,向下注视时过强的上斜肌产生外转,使眼位向外分离。从统计学来看,A型内斜视和 A型外斜视斜肌的亢进程度无明显差别。另有其他学说,水平肌学说认为 A型内斜视是由于外直肌肌力弱引起的向上方注视时的外展不足,A型外斜视是由于内直肌肌力弱引起的向下方注视时的外展过强。垂直直肌学说认为,A型内斜视是由于上直肌肌力强,A型外斜视是由于下直肌肌力弱。解剖方面的原因:蒙古人样面容 (外眦部上移)患内斜时常伴下斜肌弱,形成 A型内斜视;反蒙古人样面容 (外眦部无移位或稍下移)患外斜时常伴下斜肌弱,形成 A型外斜视。最近,Clark等[6]和 Demer[7]发现某些 A征与 pulley的异位或松弛有关。所以术前应特别注意患者解剖和神经支配方面的异常,明确发病原因。

A型内斜视发病年龄早,1岁以内发病占 45.00%,3岁以内发病占 85.00%。A型外斜视发病较晚,1岁以内发病占13.43%,3岁发病占 56.72%,两组患者之间有明显差异。由于 A型内斜视多在 3岁前发病,影响双眼视功能的建立,所以A型内斜视的双眼视功能差。但手术年龄、病程、视远斜视度、视近斜视度两者无明显差异。A型内斜视的 A征程度 25△比 A型外斜视 20△平均大 5△,但无统计学差异。Lee等[8]总结 A型外斜视17.9△,A型内斜视 19.1△;Shin等[9]总结 A型外斜视 21.0△,A型内斜视16.2△,目前尚未发现对两者 A型程度进行统计学比较的报道,A型内斜视大的原因有待进一步研究。由于随访时间短,本研究未对术后情况进行分析。

A型斜视多与上斜肌亢进有关,手术操作复杂,所以手术设计很重要。赵堪兴[10]认为:(1)对无双眼视功能的患者,凡是上斜肌亢进达到或超过 (++)者,均可选择上斜肌断腱术。 (2)对有正常视网膜对应,甚至有一定程度立体视的患者,主观检查 (用双马杆和同视机检查)及客观检查 (眼底摄影)均能证实有内旋偏斜者,也可选择上斜肌减弱术。如果有双眼视功能又未能发现内旋偏斜,则禁行上斜肌减弱术。若上斜肌无明显亢进,眼底像无明显内旋,向上下方注视外斜差别在 20△以下可行内外直肌移位术,内直肌向上移位,外直肌向下移位。

综上所述,由于 A型斜视病因复杂,其临床表现多样化,手术矫正前应根据不同的临床特点进行手术设计及预后评价。

1 Costenbader FD.Introduction symposium:the A and V patterns in strabismus[J].Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol,1964,68:354-355.

2 Von Noorden GK,Olson CL.Diagnosis and surgicalmanagement of vertical incomitanthorizontal strabismus[J].Am J Ophthalmol,1965,60(3):434-442.

3 Dong N,Liu LQ,Li PH.Clinical characteristics and surgical management in A-pattern exotropia[J].International Journal of Ophthalmology,2006,6(5):999-1001.

4 麦光焕,袁春秀,林小铭.18例外斜 A征的临床分析 [J].中国实用眼科杂志,2002,20(2):143-145.

5 牛兰俊 .斜视新概念 [M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1995:140-142.

6 Clark RA,Demer JL,Rosenbaum AL.Heterotopic rectusmusc le pulleys or oblique muscle dysfunction[J].JAAPOS,1998,2(1):17-25.

7 Demer JL.The orbital pulley system:a revolution in concepts of orbital anatomy[J].Ann NY Acad Sci,2002,956:17-32.

8 Lee SY,Rosenbaum LA.Surgical results of patients with A-pattern horizontal strabismus[J].JAAPOS,2003,7(4):251-255.

9 Shin GS,Elliott RL,Rosenbaum AL.Posterior superior oblique tenectomy at the scleral insertion for collapse of A-pattern strabismus[J].JPediatr OphthalmolStrabismus,1996,33(5):211-218.

10 赵堪兴 .斜视矫正术设计的思考 [J].中华眼科杂志,2002,38(8):507-509.