经阴道超声在宫颈癌宫旁淋巴结转移诊断中的应用

赵志华，王海霞，郑薇薇，薛 娇

（唐山市人民医院功能科，河北 唐山 063001）

宫颈癌占女性生殖系统恶性肿瘤的首位，淋巴转移是其主要途径，明确宫颈癌淋巴结是否有转移是决定宫颈癌治疗和预后的重要因素。近期国内有关于宫颈癌宫旁淋巴结（PLN）转移的研究[1-2]，提出PLN大部分存在于宫旁组织内，且为肿瘤转移的好发部位[3]。本研究应用经阴道超声对宫颈癌患者的PLN进行检测，并与手术病理结果对照，旨在评价经阴道超声检测宫颈癌PLN的可行性及临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年3月~2009年3月我院住院手术治疗的宫颈癌患者共35例，年龄35~56岁，平均42岁，临床分期按国际妇产科联盟（FIGO）2000年标准：Ⅰa2期5例，Ⅰb1期8例，Ⅰb2期6例，Ⅱa期16例。手术方式均采取广泛性子宫切除+盆腔淋巴清扫术，超声检查至手术的间隔时间3～7d。

1.2 仪器与方法

使用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头进行检查。患者检查前排空膀胱，仰卧位，探头用避孕套保护。首先，常规检查子宫附件情况，然后将探头置于宫颈的前、后穹隆及左右两侧，将焦点移向近场，探测深度调至2~ 4cm，适当放大图像，缓慢旋转和摆动探头、多切面、多角度观察宫旁组织情况。观察范围：前方达膀胱颈，后方为直肠窝，左右两侧达盆壁的闭孔内肌，特别是宫颈两侧阔韧带基底部的主韧带区域，其中特征性结构有子宫动脉和输尿管及呈蜂窝样分布的盆腔静脉丛。对所检测到的淋巴结记录其位置、数量，测量其大小，并计算长径厚度比。术中检查宫旁组织内淋巴节情况，术后立刻对子宫标本中的宫旁软组织（包括阔韧带、主韧带、骶韧带、膀胱宫颈韧带及阴道旁组织）进行细致的解剖，检查有无PLN深藏于其内。在此过程中，对宫旁组织的仔细扪诊有助于发现质地有别于周围软组织的细小PLN。从标本中分离出的PLN，每枚单独标记，记录其部位，送病理检查。对于所有的淋巴结标本进行甲醛固定，石蜡包埋切片，常规染色行病理检查。

1.3 统计学方法

应用统计分析软件SPSS 13.0进行统计学处理，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例宫颈癌患者中有31例经阴道超声结果与手术病理相符（表1），其检测PLN转移的敏感性为81.0%（17/21），特异性为100%（14/14），准确性为89.0%（31/35），假阴性4例，假阳性0例。其中经阴道超声检查发现14例、手术病理有17例患者存在PLN转移，经阴道超声检出PLN 35枚，手术检出PLN 48枚，每例患者平均为2枚（1~3枚），约71%位于宫颈两侧的宫旁组织内，沿子宫动脉走向分布，有7例发现双侧存在，另29%分布于宫颈前方和后方的宫旁组织内，分布及数量的符合情况见表2。

表1 经阴道超声与手术病理结果的比较

表2 手术与超声检测PLN数量、部位对比

图1 Ⅱa期宫颈癌，PLN呈类圆形，CDFI：内可见血流信号。“↑”指示子宫动脉。 图2Ⅱa期宫颈癌，PLN内可测及血流频谱。Figure 1. StageⅡa cervical cancer,PLN were round-like in shape.CDFI:blood flowing inside the nodes.↑ showed uterine artery. Figure 2. Stage Ⅱ a cervicalcancer,PW showed inside PLN.

PLN的超声影像表现：宫旁组织内散在分布的类圆形低回声结节，边界清、规整，长径0.20~0.45cm，厚度0.15~ 0.38cm，平均长径厚度比为1.5±0.6，部分能显示血流（图1），可引出血流频谱（图2），本组病例均未能显示淋巴结间有融合现象。

经阴道超声检测本组宫颈癌PLN的转移情况：5例Ⅰa2期患者中有0例、8例Ⅰb1期患者中有2例、6例Ⅰb2期患者中有3例、16例Ⅱa期患者有9例显示有PLN转移，总的转移率为48.6%。

3 讨论

宫颈癌的主要扩散方式是局部浸润和盆腔淋巴结转移，后者又是重要的预后影响因素。盆腔淋巴结的转移与否是决定手术范围和术后辅助治疗的重要依据，已经受到临床高度重视。特别是术前能对宫颈癌的淋巴转移情况作出评估为临床亟待解决的问题。宫颈癌PLN转移及临床意义已被国内外学者研究证实[1-2，4]。目前，对PLN转移的判断有：临床医生直接对宫旁组织的触诊，受到经验及主观因素的影响，其准确性受到质疑。比较流行、研究较多的是利用示踪剂寻找和检查淋巴结的状态[5]，并且几乎是在手术时进行，难以实现真正的术前评估。有报道应用CT对盆腔淋巴结进行观察，效果不理想[6]。近来，有研究用PET-CT对宫颈癌PLN转移进行观察[2]，有一定的临床价值。

宫旁组织是指宫颈周围与盆壁间的结缔组织，含有维持子宫位置的韧带及血管和淋巴，以往经腹超声探查难以清晰显示其PLN的情况。经阴道将探头直接放置到宫颈区域，近距离观察宫旁组织，充分利用高频探头的分辨率，并且不受其它组织器官的干扰，为超声检查PLN创造了十分有利的条件。本研究利用经阴道探头对宫颈癌患者宫旁组织进行探查的结果表明，检测早期宫颈癌PLN转移的敏感性为81.0%，特异性为100%，准确性为89.0%，较PET-CT检测转移PLN敏感性（66.7%）高[2]。PLN的超声检出率为48.6%，与Benedetti-Panici等[7]的研究PLN的识别率93.0%和李斌等[1]研究的PLN识别率63.3%相比较低，另外宫颈为人体的中位器官，淋巴引流具有双侧性，而本组中仅有1/5患者双侧检出PLN。推测遗漏PLN的原因可归结于以下2个方面：①微小的正常PLN较难通过超声影像识别，在所检出的35枚淋巴结中最小径线为0.15cm，说明小于这一径线淋巴结超声难以识别。②PLN可存在于宫旁组织的任何部位，如探头扫查范围不够，则有可能造成部分PLN的遗漏，本组检查使用探头为常规妇科超声检查专用，频率为6~9MHz，分辨率稍低，因此检出率偏低，有待提高，与手术对比有4例漏诊，敏感性达81%，具有临床价值。同时，超声难以分辨宫旁组织内的韧带结构（如子宫主韧带、耻骨韧带、骶骨韧带），因此超声在对PLN的定位上难于达到解剖定位，只能以宫颈为中心按左右和前后进行描述，须在以后的观察中进一步完善。本组经阴道超声检查PLN转移率为48.6%，较文献报道[7]转移率高，可能与本组病例Ⅱa期的宫颈癌比例较高有关。另外，超声检出率与转移率相同，而且与手术比较定位的符合率（73.0%）较低，表明超声只检出了转移性PLN，对正常淋巴结敏感性低。

本组宫颈癌PGL的声像表现为类圆形低水平回声结节，与身体其它部位有癌转移淋巴结相似[8]，内部回声均匀、无皮质和髓质样结构。虽然，在淋巴结内可引出血流频谱，但缺乏特异性。因本组患者超声检查均未发现正常状态的PLN，难以描述其声像特征，有待于进一步观察。

综上所述，经阴道超声可检测宫颈癌PLN转移，为宫颈癌前哨淋巴结转移的检测增加了一种手段，对宫颈癌病情预后估计及治疗方案的选择有重要的应用价值。

[1]李斌，吴令英，李晓光，等.早期子宫颈癌宫旁淋巴结的识别及其临床意义[J].中华妇产科杂志，2006，41（9）：608-611.

[2]张海燕，盛修贵，魏萍，等.人子宫颈癌盆腔淋巴结转移规律[J].肿瘤，2008，28（11）：990-993.

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[4]Plentl AA,Friedman EA.Lymphatic system of the female genitalia.The morphologic basis of oncologic diagnosis and therapy[J]. Major Probl Obstet Gynecol,1971,2:221-223.

[5]翁同方.宫颈癌前哨淋巴结定位和检测 [J].实用妇产科杂志，2008，24（10）：612-613.

[6]何丹.CT在宫颈癌诊断中的应用 [J].河南肿瘤学杂志，1999，12（2）：126-128.

[7]Benedetti-Panici P,Maneschi F,D’Andrea G,et al.Early cervical carcinoma:the natural history of lymph node involvement redefined on the basis of thorough parametrectomy and giant section study[J].Cancer,2000,88(10):2267-2274.

[8]赵志华，王海霞，方学东，等.乳腺癌内乳淋巴结转移的超声诊断价值[J].中国临床医学影像杂志，2008，19（12）：902-904.