甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的MSCT影像特征

丁莹莹，李 鹍，王关顺

（昆明医学院第三附属医院放射科，云南 昆明 650118）

乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，甲状腺乳头状癌主要经淋巴道扩散转移，约50%病例初诊时就可有淋巴结转移。颈部淋巴结的转移，是决定肿瘤分期与治疗的重要因素，因此熟悉甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的CT特点，对该病的诊断与鉴别诊断很有价值。

1 材料与方法

收集我院2004年2月～2007年3月经手术、病理、CT增强扫描诊断的甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移20例。其中男7例，女13例，男女之比为1∶1.86。发病年龄23～75岁，平均42.8岁。所有病例均经手术或病理证实，既往均未行放、化疗。

采用西门子公司Somatom Sensation 16层螺旋CT机，扫描条件为120～150kV，150～180mA，层厚5mm，扫描范围自口底至胸腔入口。所有病例均行平扫和增强扫描，增强时以高压注射器经肘前静脉注入300mgI/ml碘海醇100ml（江苏扬子江制药厂生产），流率2.5～3ml/s，延迟时间为50s。

颈淋巴结分区按国际通用的七分区法[1-2]，淋巴结转移的诊断标准[3]：气管、食管沟淋巴结短径≥0.5cm，其他区域淋巴结最小径≥0.8cm；或淋巴结成串或环状强化。CT片上着重观察淋巴结的部位、大小、密度、边缘、钙化或囊变及淋巴结强化程度等征象。颈淋巴结强化程度分为：轻度强化（增强后CT值较平扫增加15～30HU）、中度强化 （CT值增加30～60HU）、明显强化（CT值增加＞60HU）、血管样强化（CT值增加＞100HU）。

2 结果

20例甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移病例中，同侧转移19例，双侧转移1例。转移淋巴结分布为Ⅱ区15例（75%），Ⅲ区14例（70%），Ⅳ区11例（55%），Ⅴ区6例（30%），Ⅵ区和咽后组各2例。肿大淋巴结短径最小0.6cm，最大4.5cm，平均1.98cm。转移淋巴结边缘清晰17例 （85%），边缘模糊3例；20例中转移淋巴结出现钙化6例（30%）（图1，2），囊变伴壁结节6例（30%）（图3~5），增强后18例（90%）表现明显不均匀强化，其中呈血管样强化10例（50%）（图5，6），2例中度强化。20例有2例CT扫描仅显示淋巴结肿大，而未能发现直径小于1cm的隐匿型甲状腺癌。

图1 甲状腺乳头癌伴双下颈深组（Ⅳ区）淋巴结转移。CT平扫示右下颈淋巴结肿大，其内见斑点状钙化。左下颈淋巴结肿大。 图2 双侧甲状腺乳头癌左下颈深组（Ⅳ区）淋巴结转移。CT平扫示双侧甲状腺低密度病灶，左下颈淋巴结肿大，直径8mm，其边缘见环状钙化。 图3 甲状腺乳头癌右下颈深组（Ⅳ区）淋巴结转移。增强CT扫描示右下颈淋巴结肿大，密度不均匀，有明显强化壁结节。同时见右甲状腺小低密度病灶，边界不清。 图4 甲状腺乳头癌伴左颈深中组（Ⅲ区）淋巴结转移。增强CT扫描示左下颈内静脉前方肿大淋巴结囊变，中央见明显强化结节。 图5 甲状腺乳头癌伴双上颈深组（Ⅱ区）淋巴结转移。增强CT扫描示左上颈肿大淋巴结囊变，边缘见小结节明显强化。同时显示双颈内血管前转移淋巴结明显均匀强化。 图6 甲状腺乳头癌右上颈深组（Ⅱ区）淋巴结转移。增强CT扫描示右上颈淋巴结肿大，最小径16mm，血管样强化，CT值较平扫增加108HU。Figure 1. Thyroid papillary carcinoma with bilateral inferior cervical lymph node metastasis inⅣ area.Plain scan showed enlarged right inferior cervical lymph nodes with stippled calcification and enlarged left inferior cervical lymph nodes. Figure 2. Bilateral thyroid papillary carcinoma with left inferior cervical lymph node metastasis(Ⅳ area).Plain scan showed bilateral thyroid low density areas and left enlarged inferior cervical lymph nodes,8mm in diameter,in the edge of which there was circular calcification. Figure 3. Thyroid papillary carcinoma with right inferior cervical lymph node metastasis(Ⅳ area).Enhanced CT scan manifested right enlarged inferior cervical lymph nodes with inhomogeneous density and obviously enhanced mural tubercle.Meanwhile,there was small low density area with obscure boundary in right lobe of thyroid gland. Figure 4. Thyroid papillary carcinoma with left inferior cervical lymph node metastasis(Ⅲ area).Enhanced CT scan manifested cystic changes of lymph node in front of left lower internal jugular vein,among which there was obviously enhanced tubercle. Figure 5. Thyroid papillary carcinoma with bilateral upper cervical lymph node metastasis(Ⅱ area).Enhanced CT scan manifested enlarged left upper cervical lymph nodes with cystic degeneration and obviously enhanced marginal tubercle.Meanwhile,there were obviously enhanced lymph nodes in front of bilateral internal jugular vein. Figure 6. Thyroid papillary carcinoma with right upper cervical lymph node metastasis(Ⅱ area).Enhanced CT scan manifested enlarged right upper cervical lymph nodes,the minimal diameter was 16mm,angioid enhancement,the CT value increased 108HU compared with plain scan.

3 讨论

3.1 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的CT表现

颈部淋巴结周围有较多的脂肪包绕，易于分辨，CT增强扫描显示清晰，有助于与邻近血管及其他结构鉴别，且有利于观察淋巴结内部结构。甲状腺乳头状癌主要经淋巴道扩散转移，初诊时即有颈部淋巴结转移者达50%。甲状腺癌颈部转移淋巴结多为单侧发生，文献报道分别为56.9%～70%[4-5]，本组20例中19例同侧转移占95%，高于文献资料，可能与本组样本数较少有关。甲状腺癌转移淋巴结常见于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区，尤其可发生气管食管沟（Ⅵ区）及上纵隔淋巴结（Ⅶ区）转移。而头颈部其他原发肿瘤很少转移至此。转移淋巴结一般较小，多表现为边缘清晰且形态规则。病理上甲状腺乳头状癌转移淋巴结血供丰富，具有甲状腺组织的吸碘特性，故强化明显。本组20例中18例（90%）明显强化，且10例（50%）为血管样强化，6例（30%）转移淋巴结中伴细颗粒样钙化；6例（30%）伴淋巴结囊变及壁内明显强化结节，与文献报道[4-6]基本一致。

3.2 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的鉴别诊断

颈部淋巴结引流丰富，全身约800枚淋巴结，其中300枚位于颈部，头颈部原发恶性肿瘤及淋巴瘤等均可出现颈部淋巴结肿大。因此甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移需与以下常见的颈部淋巴结肿大病变鉴别：①鼻咽癌等鳞状上皮癌引起的颈部淋巴结转移：鼻咽癌转移淋巴结多双侧发生，除常见于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区外，咽后组及颈后三角区（Ⅴ区）为鼻咽癌淋巴结转移的特征性部位；另外鳞癌转移淋巴结的强化特征为环状强化伴中央低密度。②淋巴瘤：淋巴瘤引起的肿大淋巴结分布无特征，密度常均匀，边缘清晰，增强后轻～中度强化；无钙化、囊变等，鉴别不难。③颈部淋巴结结核：患者常为20～40岁青年女性，肿大淋巴结常见于颈后三角区，淋巴结多表现为环状低密度，增强后呈环状或花环状强化，环壁厚薄较均匀，淋巴结边缘模糊，有融合趋势。④颈部淋巴结反应性增生：肿大淋巴结较小，其短径多小于1.5cm；密度均匀，边缘清楚，增强后明显强化，无坏死、囊变或钙化[7]。

总之，在临床工作中，遇到颈部肿大淋巴结边缘清楚，有明显强化，尤其是出现血管样强化，或肿大淋巴结内有细颗粒钙化或淋巴结囊变伴明显强化壁结节时，无论甲状腺是否有肿物，都要考虑甲状腺乳头状癌的可能。

[1]Som PM.Lymph nodes of neck[J].Radiology,1987,165(3):593-600.

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