内镜治疗老年胆石病 500例临床分析

丁庆英,刘培喜,孙文生

(山东省交通医院,济南 250031)

2000年 6月 ～2003年 1月,我院采用内镜治疗老年胆石病患者 500例,取得满意疗效。现报告如下。

临床资料:本组 500例患者中,男 247例、女 253例,年龄 60～89岁、平均 68岁。经 B超、CT、纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮肝穿刺胆管造影(PTC)检查,诊断为胆囊结石 73例,胆总管结石 199例(术后残余结石 108例),胆管狭窄并结石 57例,肝内胆管结石并胆管钙化 52例,胆囊结石并胆总管结石 33例,肝内胆管结石并胆总管结石 37例,胆总管结石壶腹部嵌顿梗阻 23例,Oddi括约肌狭窄并胆总管结石 26例。合并高血压病 96例,冠心病 72例,糖尿病 107例,肝功能不全 476例,肾功能不全 17例,高胆红素血症 307例,急性化脓性胆管炎 56例,胆管癌 11例,脂肪肝 43例。实验室检查示血清转氨酶、转肽酶、结合胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶升高 476例,血糖升高 107例。

治疗方法及结果:本组同时行 ERCP+经十二指肠镜切开Vater乳头术(ETP)452例,其中 57例行鼻胆管引流术(ENBD)。内镜取石 1次成功 212例;胆总管结石 1次取净177例、2次 91例、3次 50例;电视腹腔镜胆囊切除术(LC)成功 94例,纤维胆管镜取石成功 95例(1次取净 35例、2次39例、3次 21例);另有 13例因合并肝内胆管多发结石行剖腹手术。

讨论:老年胆石病有以下临床特点:①症状隐蔽或不典型。胆囊结石并急性胆囊炎多发生于高脂进食后,主要因结石移动嵌顿在Hartmann袋,阻塞胆囊管致胆囊膨胀,继发细菌感染,引起胆绞痛;因胆囊结石引起的胆绞痛有时放射到下胸及左胸部,故老年患者易误诊为冠心病、高位急性阑尾炎、左侧肾绞痛、急性胰腺炎等。②胆囊结石并胆管结石多。胆囊结石以胆固醇结石为主,其结石形成多与胆汁中的脂质代谢异常有关,肥胖者易患胆固醇结石。本组胆囊结石 106例,其中合并胆总管结石 33例(31%)。胆总管结石原发于胆管系统者为原发性胆管结石,来源于胆囊、肝内胆管的继发性胆总管结石多见于病程较长的老年患者。胆总管结石伴胆道感染者有寒颤、发热、出汗,24h后可出现黄疸。经适当治疗后症状可缓解,但易复发。对此类患者应警惕缩窄性乳头炎的存在,行 ERCP检查能确诊。③胆囊结石并胆管狭窄多。老年胆囊结石病患者病程较长,小的胆囊结石通过胆总管时可引起括约肌痉挛,损伤Vater乳头黏膜,引起纤维组织增生及 Oddi括约肌狭窄。本组 Oddi括约肌狭窄并胆总管结石 26例,其中 23例结石壶腹部嵌顿梗阻,发生化脓性胆管炎;经急症行 ETP解除梗阻,同时行 ENBD,可提高治愈率,减少并发症。④胆囊结石并发症发生率高。老年胆石症患者有并发症高、胆总管结石多、病死率高的特点;常见胆囊并发症为胆囊积液、积脓及胆囊肠道内瘘(十二指肠、横结肠),0.5%～1.0%的患者可发生胆囊癌。胆囊和胆道感染、阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、肝功损害是常见并发症。B超检查显示,有症状的胆囊结石患者 92%以上合并胆囊炎,20%曾发生过胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。⑤胆石病合并慢性病多,易增加判断及处理病情的难度。

因 60岁以上胆石症患者并发症高,常并发肝功能损害,故我们对有症状的胆囊结石患者多行内镜治疗:①保胆取石术:对病程短、结石小、胆囊功能好的患者,在纤维胆管镜下取右上腹小切口,取出胆囊结石修补胆囊,保留其功能。本组 12例行此手术疗效满意。②LC:该手术创伤小、康复快、患者易接受。本组 94例行此手术疗效满意。③经腹胆囊切除术、胆总管切开取石术:适用于胆囊结石并胆总管结石、肝内胆管结石患者,通过手术可取尽结石解除狭窄,其治愈率高;但行胆囊切除术后患者以后在进食后可出现上腹疼痛加重、持续性胀痛,此即胆囊切除术后综合征,故对此患者我们提倡行 ERCP检查,以排除 Oddi括约肌狭窄或 Vater乳头狭窄。我们体会,ETP是治疗 Oddi括约肌狭窄的首选方法,其创伤小、患者易耐受;其切开长度 1.0～1.5cm,切口过大易发生出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症。

近年来,术后残余结石发生率逐渐下降,但临床仍较常见,部分患者因残余结石阻塞胆总管可引起急性重症胆管炎(AOSC)。本组 56例因残余结石引起 AOSC,对此先行ENBD通畅胆汁引流,降低胆管压力,缓解症状;待患者全身情况好转后行鼻胆管造影,了解结石分布情况;然后行十二指肠镜取石,全部取石成功。

由于老年胆道结石患者年老体弱,多合并其他脏器疾病,手术治疗难度增加。因此我们建议,对老年胆石病合并其他脏器疾病患者,应先治疗对身体健康危害较大的疾病;对胆石病患者以选用创伤小、恢复快的内镜治疗方法较为有益。