舌癌根治术后舌缺损同期前臂游离皮瓣修复9例围手术期护理*1

苏庆琪

(泰山医学院附属泰山医院, 山东 泰安 271000)

2003年10月～2008年9月，我们采用前臂游离皮瓣修复舌癌根治术后舌缺损患者9例，经精心护理，取得满意效果，现将围术期护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者9例，男7例，女2例；年龄39～71岁，平均年龄为52.1岁；病理结果均示鳞状细胞癌，TNM分期为T1N0M0～T3N1M0之间，所有病例术前均未做过诱导化疗及放疗，颌下淋巴结经术后病理检查均有转移。本组9例患者均顺利渡过围手术期，前臂游离皮瓣完全成活，口内外伤口均愈合良好，刀口I期愈合患者术后容貌无明显改变，心理状况稳定，舌形态良好，语言、咀嚼、吞咽、进食等功能恢复均较满意。未发生严重并发症。住院16～20 d痊愈出院。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者术前均有不同程度的焦虑和疾病相关知识缺乏，应帮助其了解有关疾病知识、治疗过程、手术方式、注意事项及术后可能出现的并发症和预防措施，以消除其疑虑，使其积极配合治疗。

2.1.2 行为训练 向其解释术后气管切开或舌部分切除，发音功能尚未建立，语言沟通障碍，故教会病人用手势、眼神、书写表达意愿进行交流;嘱病人练习吞咽动作，以适应术后吞口水及语言功能的训练。由于该整复术是吻合血管皮瓣，为防止皮瓣吻合后血管受压、扭曲，保证皮瓣血运通畅，应使患者清楚术后的正确体位，使头颈稍侧向患侧，限制头颈部活动。并术前3 d开始训练被动体位和卧床排便，以顺利度过卧床期。

2.1.3 供皮区准备 检查拟取皮瓣的前臂皮肤有无感染、疤痕；勿做各种穿刺治疗等，做好交接班，确保皮肤的完整性。术前1 d该区做好清洁处理，备好供皮区皮肤。

2.1.4 口腔准备 术前3～5 d用1︰5000呋喃西林液漱口，保持口腔清洁；术前1 d全口洁治。

2.1.5 术前常规检查 血常规、出凝血时间，尿常规、大便常规、胸透、心电图、肝肾功、乙肝五项、血糖及肺功能等指标；做血交叉并备400～800 ml鲜血以备术中应用。

2.1.6 一般准备 与主管医生及时交流，详细了解病人各阶段的治疗方案，同时了解术后可能出现的问题，以便针对每一环节做出相应的护理方面的器械及人员准备；全麻患者术前6 h禁饮食，术晨留置胃管及尿管；术前30 min肌注安定注射液10 mg，阿托品0.5 mg。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理 要求患者按术前的训练取平卧位，头部制动卧床约7～8 d，避免吻合的血管蒂受压及牵拉。鼓励患者度过难关，树立战胜疾病的信心。

2.2.2 皮瓣的监测和危象的处理 皮瓣的存活与否直接决定了手术是否成功、是否能如期进行术后的放疗、化疗，同时也决定了患者术后的生存质量和生活质量。因此术后皮瓣的观察尤为重要。术后24 h内每0.5 h观察1次，24 h后每1 h观察1次，72 h后3～5 h观察1次，并做好记录，一般1周后度过危险期。监测内容包括皮瓣颜色、质地、毛细血管充盈状况和针刺出血情况等。正常皮瓣的颜色同胸部皮肤颜色或稍苍白，如皮瓣出现紫色花斑或呈青紫色，提示静脉回流不畅;如果皮瓣出现苍白则提示动脉循环障碍，方法是观察压迹及消退速度。术后2～3 d是发生血管危象最关键的时期，而术后第1 d尤为关键。早发现早处理是挽救移植皮瓣的关键。一般认为，在出现血管危象后的4～6 h内进行皮瓣抢救，挽回的希望最大。术后由于寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹等原因而引起的血管痉挛或栓塞，应积极寻找原因，防患于未然。注意减少制冷因素的刺激，术后3～5 d常规使用止痛药物缓解伤口疼痛，对低于室温的液体或血液制品可置于37～38℃恒温箱内预热20 min后再输入体内。发生动脉血管危象时应增加室温，注射罂粟碱或其它解痉药物并观察20～30 min后，若血液循环仍无改善者，通知医生行手术探查术。

2.2.3 引流管道的管理 良好的引流不但能防止皮瓣下积血积液引起感染，而且能有效预防血管危象的发生。患者颈部及前臂皮瓣供区均置负压引流管，注意观察记录引流液的色、量、性质。一般情况下，术后第1 d引流液为暗红色，第2 d为淡红色，第3 d为淡黄色。一般24 h引流量不超过200 ml，如超过则说明有术区出血情况，应及时通知医生处理。根据引流液的性质和量决定拔除引流管的时间，待24 h引流量不超过30 ml时可拔除引流管。

2.2.4 口腔护理及饮食 口腔护理每日2～3次，用生理盐水棉球擦拭。擦时动作要轻，防止刀口裂开。及时吸除口内分泌物，防止创口被长期浸泡而裂开。 术后采用鼻饲营养丰富的流质饮食直至拆线，以保持口腔卫生。

2.2.5 气管切开的护理 本组4例患者术中行预防性气管切开，术后认真执行气管切开护理常规，确保呼吸道通畅，及时吸出气管及口鼻分泌物，用生理盐水20 ml+糜蛋白酶4000 U气道湿化，每20 min 1次，每次1～2 ml;每天超声雾化2次，每次30 min至拔管。及时更换套管垫预防感染，内套管每天消毒3～4次，术后第7 d试堵管，如无呼吸困难24～48 h后可拔除气管套管。保持室内空气新鲜，温湿度适宜，减少陪护，病室每日用紫外线照射1 h。

2.2.6 一般护理 观察伤口是否有渗出，局部肿胀或肿胀加剧的现象，敷料是否有浸湿、松脱等。患者头部制动卧床约7～8 d，做好皮肤护理，防止压疮的发生。密切观察体温变化，若体温过高应及时通知医生处理。遵医嘱合理应用抗凝药物低分子右旋糖酐、扩血管药物罂粟碱、抗生素等药物并注意用药后反应。

2.2.7 出院指导 进行吞咽、发音训练，鼓励患者多说话，增加自信心。注意饮食调节，出院后可食用营养丰富的半流质饮食，以后可根据情况改为软食或普食，忌烟、酒和辛辣的刺激性食物。注意口腔卫生，每天早晚刷牙，用呋喃西林漱口每天3～4次。注意休息，可参加适当的体力劳动和锻炼。学会经常检查颈部有无淋巴结或包块，口腔内有无肿物及溃疡，如有异常及时复诊。一般情况下术后第1年每3个月复诊1次，第2年每半年复诊1次。如果需要放、化疗的患者，向患者讲清楚放、化疗的时间。

3 讨 论

舌鳞癌在口腔癌中发病率占首位 ,虽然舌癌根治术已是成熟疗法，效果稳定，但是是一种“致残性”治疗，手术范围广，破坏性大。临床实践证明[1]，组织皮瓣的选择至关重要，对有动脉硬化或曾行大剂量化疗或放疗或最近在该侧反复注射的患者前臂不宜选用游离皮瓣。为防止组织远期收缩，取组织瓣时应略大于舌体缺损组织。另外，术后皮瓣监测和危象处理是极其重要的一个环节，注意观察负压引流情况。护士应与主管医生及时交流，详细了解病人各阶段的治疗方案，以便针对每一环节做出相应的护理方面的器械及人员准备，并加强对患者的健康教育，从而提高移植皮瓣的成活率。

[1] 孙坚，孙弘.纤维外科舌再造术临床评价[J].中华纤维外科杂志，1999，22(2)：158-159.