经口咽入路一期手术治疗上颈椎疾患的围手术期护理

聂秋芸,邵咏新,田 伟,王永庆

(北京积水潭医院,北京 100035)

经口咽入路关节松解复位,同期行后方固定植骨融合术,颈椎前后路手术同期进行是治疗上颈椎疾病一项针对性较强、技术要求较高、创伤较大的手术。我科 2006年1月～2009年12月采用该手术治疗上颈椎疾病患者 11例,护理效果满意。现报告如下。

临床资料：本组患者 11例,男 7例、女 4例,年龄 27～63岁。陈旧性齿状突骨折 5例,先天性齿突发育不良并游离 3例,横韧带断裂 2例,寰枕畸形 1例。所有患者均有高位脊髓受压症状和体征,表现为四肢麻木、运动障碍,部分病例有大小便障碍和呼吸困难。全部患者均择期在全麻下行经口咽前路松解,同期颈后路减压及内固定术。

术前护理：①口腔护理：术前 3 d清洁口鼻腔,预防性应用抗生素,可用氯霉素眼药水滴鼻,西吡氯铵漱口液漱口,口服甲硝唑片0.4 g/d。指导患者做张口训练。②呼吸道准备：术前预防感冒、戒烟,以减少呼吸道分泌物产生;教会患者用力深吸气后缩唇缓慢呼气,以加强呼吸肌的活动,增加潮气量,减少肺泡无效腔;术前 1周练习吹气球,2～3次/d,20～30min/次;掌握正确的咳嗽方法,以减少发生术后呼吸衰竭等并发症的可能性。③心理护理：给患者详细介绍该手术入路的优越性和安全性,耐心讲解手术前后的注意事项、术后可能出现的不适及减轻方法,消除患者的恐惧和不安情绪;向患者介绍手术成功案例及康复过程,同时充分利用亲属的情感支持,增强患者接受手术及战胜疾病的信心,使其以良好的心态配合治疗及护理。

术后护理：①生命体征的监测：术后入 ICU 3 d加强巡视,严密监测生命体征的变化,尤其应加强对呼吸功能的监测及护理。术后应给予持续吸氧,严密观察呼吸频率、次数、幅度变化及血氧饱和度。保持呼吸道通畅,为防止咽部操作后水肿而引起的通气障碍,保留气管套管约 48 h。拔管后常规给予庆大霉素 8万单位、地塞米松 5mg、糜蛋白酶 5 mg,加入 20ml等渗盐水中雾化吸入,2次/d,既能减轻咽部的炎症和水肿,又可稀释痰液,利于分泌物的排出,使患者安全渡过术后咽部水肿期。②口咽部的护理：用无菌生理盐水 20 ml加庆大霉素 8万单位配制液棉球擦拭牙齿及口腔黏膜 3次/d,同时观察伤口情况,有裂开、出血、渗液和感染征兆时及时处理。③饮食的护理：术后 24 h常规给予留置胃管胃肠减压,第 2天开始鼻饲流食,选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。待患者吞咽动作恢复,可拔除胃管,改半流质,以后根据患者情况,逐步恢复到正常饮食。

并发症护理：①神经损伤：患者术毕返回病房,应检查其四肢感觉运动,并注意与术前作比较。②脑脊液漏：本组发生脑脊液漏 2例,分别发生于术后第 3、4日。原因是术中硬膜破裂后修补不完善。临床表现为引流液颜色逐渐清亮,引流量逐渐增多。我科采用定时夹闭引流管,每 4～6 h开放15min,同时口服乙酰唑胺的方法,可平均缩短脑脊液漏患者拔管时间 4～5 d。③低钠血症：颈髓损伤导致低钠血症发生率为 45%～77%,患者可出现不同程度的消化系统、神经系统和精神系统症状。本组发生低钠血症 1例,发生在术后第 5天。患者表现为乏力、倦怠伴腹胀、恶心,实验室检查血钠 132mmol/L。给予口服食盐补钠,记录 24h尿量,每日监测血电解质,密切观察消化道、神经、精神系统症状。1周后,患者低钠血症得到纠正。④切口感染：术后严密观察体温变化及伤口情况,严格限制人员探视及陪住,做好术前、术后口腔护理等一系列措施,本组无一例发生切口感染。⑤功能锻炼：术后第 2天,下肢股四头肌可做等长收缩,踝关节做背伸和趾曲,上肢关节做屈曲和过伸运动,活动障碍的肢体可协助运动。术后第 3天给予摇高床头 30°,患者无不适感后给予佩戴颈托适当坐起,逐渐床边活动,继而搀扶下地行走,逐步恢复到正常活动。