等张吻合在PPH术中的临床运用

陈光华 赵昂之 刘建瑛

（1江西中医学院2008级硕士研究生 南昌 330006；2江西中医学院附属医院 南昌 330006；3江西省永新县中医院 永新 343400）

吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是1998年意大利学者Longo设计的一种通过吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔的手术方法。与传统手术方法相比，PPH手术具有符合肛门部解剖生理、操作简单、手术时间短、术后疼痛少、病人恢复快等特点，甚至可作“一日手术”使用，但若处理不当，PPH也会引起诸多的并发症。我院自引进该技术5年来，发现在PPH手术过程中，在拉紧荷包线旋紧吻合器前，将圆形肛门扩张器（CAD33）先行拆除卸下，然后再拉紧荷包线，旋紧吻合器并击发，术中出血率大大降低，我们把这个吻合过程叫等张吻合。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 将120例病人随机分成治疗组和对照组。治疗组60例，男32例，女28例，年龄29～86岁，病史 1～20年；对照组 60例，男 30例，女30例，年龄25～85岁，病史2～18年。两组病例均为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痔疮，均符合痔诊治暂行标准[1]，均有间歇性大便带血和排便时内痔从肛门脱出。

1.2 治疗方法 治疗组术前行清洁灌肠，腰麻。病人取截石位，常规皮肤黏膜消毒，按要求安装好吻合器，将CAD33涂抹石蜡油后缓慢塞入肛门内，移去内栓后分别在1、5、9点处用7号丝线缝肛缘皮肤固定肛门扩张器，在肛镜缝扎器（PSA33）帮助下，用单股不吸收滑线2-0普理灵线在齿线上3～4cm作直肠黏膜下荷包缝合，一般需4～6针。置入圆形痔吻合器（HCS33）钉砧头于荷包缝合线上方，收紧荷包线，用带线器经吻合器侧孔拉出荷包线，边拉紧荷包线，边旋紧吻合器，在吻合器旋至CAD33处时，嘱助手拆除CAD33固定线，将CAD33移出肛外，再将吻合器旋至指示刻度处。当吻合器旋至肛缘时应以纹式止血钳绕吻合器在肛内划一圈，以防肛缘皮赘落入吻合器内。另外，如为女性患者，收紧吻合器时应作阴道指检，防止损伤直肠阴道间隔而造成直肠阴道瘘。打开保险开关，击发吻合器后，在关闭状态留置30s，旋开吻合器，并缓慢取出吻合器，检查吻合口，如有出血，用4-0快薇乔线缝合止血，置入用溶化性止血纱布、凡士林纱布包裹的排气管，术毕。如肛缘处有较大皮赘，可一并切除。对照组其他步骤一样，只是在击发吻合器后才拆除CAD33。

1.3 结果 治疗组手术过程中发现搏动性出血2例，对照组发现23例。且伴有外痔皮赘类似的病例在治疗组中消失更明显。

2 讨论

PPH的原理是悬吊和断流，其通过特制吻合器切除直肠壶腹与肛管之间的环状直肠黏膜脱垂带阻断动静脉吻合的终末枝，减少黏膜下的血液量及黏膜脱垂，同时完成切口后上提了肛垫，从而使痔核回缩至直肠内并逐渐萎缩，恢复肛管黏膜正常解剖，改善肛门的自制功能，降低肛管内压，调整内外括约肌的活动。但PPH也有诸多的并发症，术中出血就是其中最常见的一种。笔者在手术中发现，如果在击发吻合器前未拆除CAD33，术中出血率明显增多，可能与CAD33在肛内形成一股向外向下的张力有关，吻合器在环状切除直肠黏膜脱垂带的同时要抗拒这股张力，钛钉很容易出现脱钉、钉合不全或吻合口对合不齐，因而术中出血的概率大为增加。且由于CAD33造成的压力，使我们在收紧荷包线拉入吻合器钉仓时，把更多的吻合器上直肠黏膜拉入吻合钉仓内，这在一定程度上影响了肛垫上提的效果。在PPH暂行规范修订[2]中术中操作第2点也指出：“用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置入，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。”为什么要固定后将牵出组织复位，就是考虑到由于CAD33的存在，在收紧荷包线入钉仓时不能把荷包下痔黏膜及黏膜下层拉入，最终影响肛垫的上提。因此，等张吻合有助于肛垫上提及术中并发症的减少，值得同道们在临床上推广。

[1]杨新庆,王振军.修订痔诊治暂行标准会议纪要[J].中华外科杂志,2003,41（9）：698

[2]中华医学会外科学会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范修订[J].中华胃肠外科杂志,2005,8（4）：342