腹腔镜治疗中期妊娠合并卵巢囊肿临床分析

曾美琳

（江西省金溪县人民医院 金溪 344800）

妊娠合并卵巢囊肿临床上并不少见，以往通常在产科查体、剖宫产时偶然发现或因肿瘤扭转、破裂出现急腹症时才得以诊断。近年来随着超声技术在产前检查中的普遍应用，使更多的患者得以早期诊断。妊娠期附件包块绝大多数为无症状的功能性囊肿，如黄体囊肿、滤泡囊肿等，多在妊娠中期自然消退。妊娠合并良性肿瘤中以成熟性畸胎瘤最多见，约占50%，其次为浆液性、黏液性囊腺瘤。妊娠合并肿瘤出现扭转、破裂等急腹症表现者可危及母亲生命，除少数自发缓解病例外均应急诊手术[1]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2005年12月～2009年12月我院收治的9例因附件囊肿行腹腔镜手术的患者（简称腹腔镜组），同期腹式手术8例（简称腹式组）。腹腔镜组年龄21～35岁，平均年龄27.0岁；囊肿扭转3例，囊性畸胎瘤3例，单纯性囊肿3例，3例急诊手术；包块直径＞10cm的2例，6～10cm的7例。腹式组年龄22～33岁，平均年龄26.9岁；囊肿扭转4例，囊性畸胎瘤3例，单纯性囊肿1例，3例急诊手术；包块直径＞10cm的4例，5～10cm的4例。两组均停经16～24周，B超证实胎儿大小与妊娠时间相吻合，无阴道流血及流液，CA125检查均正常，均为单侧附件囊肿。

1.2 腹腔镜手术麻醉 均采用连续性硬膜外麻，平卧位，于脐正中或脐上与剑突之间（根据囊肿大小及孕周的大小）进气腹针建立二氧化碳气腹，气腹压力8～11mmHg。取脐上沿切口长10mm，置10mm trocar、30度腹腔镜，取左右两侧为第2、3穿刺点，腹腔镜监视下分别置10、5mm trocar两个操作孔。摇动手术床向卵巢正常侧，充分暴露手术视野，术中见子宫均匀增大、饱满，子宫增大符合患者停经月份，见患侧附件有不同程度增大或扭转，扭转者向家属交代病情，均行一侧附件切除。

1.3 腹腔镜手术方法

1.3.1 患侧附件切除 卵巢肿瘤扭转后肿瘤明显淤血坏死呈紫黑色时行此手术。手术操作方式有两种：（1）用钳子将扭转蒂部靠近正常组织侧夹住，以防栓塞脱落，引起肺栓塞；从骨盆漏斗韧带靠近卵巢门处切断，切断输卵管系膜和扭转蒂部；完整切除扭转附件。（2）先用线圈套扎扭转的瘤蒂的根部结扎后再切断瘤蒂以完整切除瘤体。

1.3.2 患侧卵巢囊肿剥除 当卵巢囊肿无明显扭转，表面光滑，良性可能性大时，行卵巢囊肿剥除先将囊肿放入胶袋中，看清正常组织和囊肿所在位置，避开卵巢门及卵巢固有韧带，在囊肿表面切开一小口，抽吸囊液，剥除囊壁，缝合卵巢成型。

2 结果

2.1 手术情况及效果 腹腔镜组患侧附件切除3例，囊肿剥除6例；腹式组附件切除4例，囊肿剥除4例。腹腔镜组手术时间20～60min，平均45min；腹式组手术时间30～70min，平均55min。腹腔镜组出血量50～100mL 2例，7例＜50mL；腹式组出血量＞100mL2例，50～100mL4例 ，2例 ＜50mL。

2.2 并发症及术后情况 腹腔镜组和腹式组均无1例出现手术和麻醉并发症。腹腔镜组术后保留尿管6h，腹式组保留尿管1d，两组均无尿潴留。腹腔镜组术后住院3～5d，平均4d，切口甲级愈合；腹式组术后住院7～10d，平均9d，切口甲级愈合。两组均在术后用硫酸沙丁胺醇4.8mg舌下含化、硫酸镁5g静脉点滴保胎。腹腔镜组均无流产症状，腹式组有2例出现阴道出血，但最后保胎成功。出院查B超示宫内妊娠无异常，胎心、胎动规律。病理报告均提示囊性畸胎瘤、单纯性滤泡囊肿或输卵管系膜囊肿。两组术后随访10个月，均足月分娩，母儿无异常。

3 讨论

对于妊娠期发现的卵巢良性肿瘤，应根据不同情况实行个体化治疗方案[2]。虽然有部分学者认为可在严密观察下对患者进行保守治疗[3,4]，但大多数学者主张积极的手术治疗以避免各种并发症。妊娠合并卵巢肿瘤治疗较为复杂，需要综合考虑临床表现、肿瘤病理类型、母儿预后等多种因素，尤其是恶性肿瘤患者，治疗母亲疾病的同时不可避免的会影响到胎儿宫内发育，导致流产、早产甚至胎儿先天缺陷，因此选择治疗方案时需全面评价病情，同时充分尊重母亲及家属的知情选择。

近年来，腹腔镜手术已经成为卵巢良性肿瘤的标准术式。腹腔镜手术优点在于微创，术后恢复快，手术及住院时间短，术后并发症如切口愈合不良、盆腹腔粘连、血栓性疾病等发生率低，因此，近年来腹腔镜手术治疗妊娠合并良性肿瘤逐渐增多。但妊娠期生理特点使得腹腔镜手术难度增高，置入套管时需避开增大的子宫以防子宫穿孔、子宫壁损伤，二氧化碳气腹可引起高二氧化碳血症与子宫低血流灌注，从而影响胎儿，增大的子宫影响手术视野等。因此，术前需要充分评估病情，排除恶性肿瘤并完善术后处理。

中期妊娠是合并卵巢肿瘤患者的最佳手术时机，一般认为妊娠16～18周手术治疗比较安全。此时胎盘取代黄体功能，同时子宫敏感性低，胎儿丢失率降低；胎儿已经完成主要器官的发育，可避免围手术期药物导致的胎儿畸形；此时生理性囊肿可自行消退，持续存在者多为赘生性肿瘤；子宫大小适宜，有利于手术操作。

腹腔镜手术用于妊娠合并卵巢囊肿的治疗，可减少对胎儿的刺激，降低术后流产的风险，减少住院时间，节约医疗资源。中期妊娠合并卵巢囊肿应用腹腔镜治疗是安全可行的，值得研究和推广。

[1]宋坤,孔北华.妊娠合并卵巢肿瘤的治疗[J].实用妇产科杂志,2007,23（9）：524-525

[2]车艳辞,王言奎.妊娠合并卵巢良性肿瘤的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23（10）：743-744

[3]Lee GS,HurSY,ShinJC,etal.Elective vs conservative management of ovarian tumors in pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet,2004,85（3）:250-254

[4]Schmeler KM,Mayo-Smith WW,Peipert JF,et al.Adnexal masses in pregnancy:surgery compared with observation[J].Obstet Gynecol,2005,105（5）:1 098-1 103