术前常规冠脉 CTA检查对降低 50岁以上瓣膜置换术患者住院病死率的影响

刘 波,谷天祥,张玉海

(中国医科大学附属第一医院,沈阳 110001)

冠脉 CTA对于检查冠心病有较高的敏感度和特异度[1,2],又因其为无创检查,更易于患者接受。我科于 2008年 3月 1日起对 50岁以上瓣膜病患者术前常规行冠脉 CTA检查,效果理想。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年 3月 1日 ～2010年 3月 1日,以单纯瓣膜病为诊断(除外入院诊断包含冠心病的病例)收入院并于我科进行手术治疗、年龄 ＞50岁的患者共 467例,以 2008年 3月 1日为界,之后为实验组(n=281),之前为对照组(n=186)。实验组男 129例 、女 152例,年龄(58.93 ±5.50)岁；对照组男 98例、女 88,年龄(54.46±9.10)岁。瓣膜病变位置:实验组二尖瓣 162例、主动脉瓣 81例、双瓣 38例,对照组分别为 96、64和 26例；NYHA分级:实验组Ⅱ级 55例、Ⅲ级 213例、Ⅳ13例,对照组分别为 32、149和 5例；左室射血分数(LVEF):实验组(49.51±5.11)%,对照组(50.72±4.79)%；左室舒末内径:实验组(48.17±6.77)mm,对照组(47.44±7.87)mm；左房血栓:实验组 16例,对照组19例；房颤实验组 163例、对照组 112例；肾功能不全实验组 5例,对照组 2例；感染性心内膜炎实验组12例,对照组 9例；糖尿病实验组 21例,对照组 16例；慢性阻塞性肺疾病(COPD)实验组 13例,对照组12例。两组患者一般资料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 CTA检查 对照组术前未行冠脉 CTA检查,实验组术前常规行 64排冠脉 CTA检查,在实验组中,若冠脉 CTA提示中度或中度以上狭窄,则进一步行冠脉造影检查,再依据冠脉造影结果决定是否行冠状动脉搭桥术(CABG)以及确定手术部位。其中共 8例患者冠脉 CTA结果阳性,包括 6例主动脉瓣、2例二尖瓣,共发现病变血管 11支。冠脉造影确认≥70%狭窄的血管 10支,包括单纯前降支 6例、前降支 +对角支 1例、前降支 +后降支 1例。此10支血管均在瓣膜置换术同期行再血管化治疗。

1.3 手术方法 手术均为择期手术,采用静吸复合麻醉,正中开胸；静脉给予 3 mg/kg肝素,使激活全血凝固时间(ACT)＞480 s,行升主动脉、上下腔静脉(或者腔房)插管,开始体外循环,体温降至 32℃后阻断升主动脉,灌注冷晶体停跳液,心脏停跳后进行瓣膜置换。机械瓣采用美国 ATS或 SJM公司生产的双叶瓣,生物瓣采用 Medtronic公司生产的HancockⅡ瓣。双瓣置换者先行二尖瓣置换,再行主动脉瓣置换。同期行 CABG者在肝素化前获取左侧胸廓内动脉和(或)大隐静脉,在瓣膜置换完毕后行 CABG。前降支采用左侧胸廓内动脉进行再血管化,而对角支和后降支采用大隐静脉。对于心功能差、心脏复跳困难、药物效果差者应用主动脉球囊反搏(IABP)。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 13.0软件进行统计学处理,计量资料以±s表示,组间比较采用 t检验,计数资料比较用 χ2检验、Fisher精确检验。以 P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 手术资料 人工瓣膜种类实验组机械瓣 246例、生物瓣 35例,对照组分别为 170、16例,P＞0.05；体外循环时间实验组(72.43±38.60)min,对照组(75.12±44.91)min,P＞0.05；阻断时间实验组(53.74±29.31)min,对照组(55.87±34.09)min,P＞0.05；IABP应用实验组 5例,对照组 5例,P＞0.05；CABG实验组 8例,对照组 0例,P＜0.05。

2.2 住院病死率 住院死亡是指在出院前死亡或者虽然出院但是在手术后 1个月内死亡。实验组住院死亡共 4例,病死率为 1.4%,其中 2例死于低心排、1例死于全身感染、1例死于脑卒中,同期行CABG者无住院死亡。对照组住院死亡 9例,病死率为 4.8%,其中 7例死于低心排、1例死于全身感染、1例死于弥散性血管内凝血(DIC)。实验组住院病死率低于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

国外有报道称在行瓣膜置换术的患者中有45.4%需行同期 CABG手术,尤其在老年患者中[3]。本组中仅为 2.8%(8/281),是因为病例选择时排除了入院诊断包含冠心病的病例,也可能是因为我国瓣膜病中以风湿性心脏病为主,发病年龄较轻；而国外以退行性变为主,发病年龄较高。另外,此 8例患者并无冠心病典型的胸痛症状,可能与病变范围相对较小和风心病症状掩盖有关。如若同期不行 CABG手术矫正心肌缺血,极有可能造成术中心脏复跳困难、延长体外循环时间进而加重全身炎症反应,或者造成围手术期心肌梗死,增加病死率。

冠脉 CTA作为一种无创检查,更易于患者接受,且有着与冠脉造影相似的敏感性与特异性。甚至有报道称高分辨率的 320排冠脉 CTA有望取代有创的冠脉造影检查[1]。本组中冠脉 CTA仍作为冠心病的筛选检查,而将冠脉造影作为冠心病诊断和确定手术部位的金标准。对于合并冠心病的瓣膜病,在行瓣膜置换术的同时行 CABG手术可以抵消冠心病对其病死率的影响[4,5]。本组中,同期行CABG的 8例患者无 1例死亡,实验组病死率为1.4%,明显低于对照组。总结经验如下:①术前控制心率,降低心肌耗氧,增加心肌储备；②术中加强心肌保护,保证心肌灌注,优化手术方案,缩短阻断时间；③术后平衡前后负荷,注意防止和纠正心律失常。也有报道认为同期行 CABG手术会增加病死率[6,7],但是相对于未合并冠心病的瓣膜置换术而言,可以认为 CABG延长了手术时间而增加了手术风险。

总之,我们认为术前常规行冠脉 CTA检查可以筛选出瓣膜病中合并的冠心病,通过进一步的有创检查确认后行同期 CABG手术可以降低手术病死率。

[1]de Graaf FR,Schuijf JD,van Velzen JE,et al.Diagnostic accuracy of 320-row multidetector computed tomography coronary angiography in the non-invasive evaluation of significant coronary artery disease[J].Eur Heart J,2010,ehp 571v1.

[2]Chao SP,Law WY,Kuo CJ,et al.The diagnostic accuracy of 256-row computed tomographic angiography compared with invasive coronary angiography in patients with suspected coronary artery disease[J].Eur Heart J,2010,ehq072v1.

[3]Halkos ME,Chen EP,Sarin EL,et al.Aortic valve replacement for aortic stenosis in patients with left ventricular dysfunction[J].Ann Thorac Surg,2009,88(3):746-751.

[4]Flameng WJ,Herijgers P,Szecsi J,et al.Determinants of early and late results of combined valve operations and coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg,1996,61(2):621-628.

[5]Melby SJ,Zierer A,Kaiser SP,et al.Aortic valve replacement in octogenarians:risk factors for early and late mortality[J].Ann Thorac Surg,2007,83(5):1651-1657.

[6]Alexander KP,Anstrom KJ,Muhlbaier LH,et al.Outcomes of cardiac surgery in patients aged 80 years:resultsfrom the National Cardiovascular Network[J].J Am Coll Cardiol,2000,35(3):731-738.

[7]Roques F,Nashef SA,Michel P.Risk factors for early mortality after valve surgery in Europe in the 1990s:lessons from the EuroSCORE pilot program[J].J Heart Valve Dis,2001,10(5):572-577.