小儿烧伤后腹泻的临床治疗分析

翁志勇,丁若虹,韩 斌

(湖北省黄石市第五医院烧伤科,湖北黄石,435005)

小儿烧伤后出现腹泻的情况在小儿烧伤病例中比较常见,治疗不及时会影响创面的修复,重者甚至会出现相关的严重并发症而危及生命,本院于2005年1月～2009年2月住院部收治7岁以下小儿烧伤824例,并发腹泻125例,占15.2%,应用一系列综合治疗,疗效满意,分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组125例腹泻患儿中,男77例,女48例;年龄1个月～7岁,烧伤总面积10%～60%TBSA,创面均为Ⅱ～Ⅲ度。其中沸水、热汤及蒸汽烫伤118例,火焰烧伤 6例,石灰烧伤 1例,受伤至入院平均时间(4.2±1.1)h。腹泻表现:一般在伤后2～10d并发腹泻,腹泻次数≥4次/24 h,大便性状为黄绿、黄褐、黑色稀便或水样便。大便常规实验室检查见大量脂肪球、不消化食物及不等量白细胞。另随机选取40名7岁以下烧伤总面积为10%～60%TBSA之间,创面亦为Ⅱ度～Ⅲ度未出现腹泻患儿作为对照,该组受伤至入院平均时间(2.1±0.5)h。

1.2 治疗方法

入院后,腹泻组与对照组均依据病情进行补液治疗,补液原则:第1个24 h 2.0 mL/kg-1%TBSA-1(≤2岁)或1.8 mL/kg-1%TBSA-1(>2岁),实际补液较公式计算增加约5%;第2个24 h补液为晶胶均减半,实际补液较公式增加约25%,该补液情况与罗高兴等报道相近[1]。生理需要量依据体重和年龄情况进行补充,并依据病情变化及实验室检查结果进行调整。创面未发现感染前应用青霉素类或头孢类抗菌素进行抗炎治疗,一旦创面或血培养阳性,则换用敏感抗菌素。创面及全身炎症一经控制,立即停用抗菌素,腹泻组病例抗菌素的应用时程平均(6.2±1.5)d,对照组平均(5.5±1.3)d。

对于腹泻组,考虑有病毒感染时,静脉给予抗病毒药物(如病毒唑等),口服补充葡萄糖酸锌。葡萄糖酸锌用法:按元素锌每天每公斤体重1～2 mg,分3次口服,连服3～4 d。监测血常规、血电解质、肝功能、肾功能、血气分析等。及时纠正电解质及酸碱紊乱、低蛋白血症等。腹泻出现时,除考虑到创面丢失液体、生理需要量的补充外,还结合饮食补充肠道的丢失量。饮食喂养方面均添加益生菌酸奶,40～50 mL/次,3～6次/d,注意控制普通牛奶及含糖饮食的摄入,停食不易消化食物。针对腹泻口服思密达[2],1岁以下每次1/3包,1～3岁每次1/2包,3岁以上每次 1包,均为口服3次/d,一般疗程2～6 d。凡服药病情好转但未愈者,继续口服2～3 d,疗程2～7 d。

2 结 果

腹泻组病例除1例死于脓毒血症外,其余病例均在治疗后2～7 d内腹泻消失,饮食和大便正常,大便常规检查结果恢复正常,创面完全修复或基本修复出院。

3 讨 论

小儿烧伤一方面由于消化系统发育不成熟,胃肠调节能力低下;另一方面,烧伤后患儿胃肠道缺血缺氧致使胃肠粘膜屏障受损,肠腔内出现浆液、血性渗出物[3],渗出超过肠道的吸收能力时,腹泻就会发生,产生腹胀、腹泻等症状。而液体延迟复苏更会加重肠道缺血缺氧以至加重腹泻[2],从前述资料可以看出,腹泻组患儿伤后至入院时间要长于对照组患儿(P<0.05),所以烧伤发生后应依据创面情况及时进行适当而充分的补液,同时监测血液生化指标,及时调整,减少腹泻发生的可能。

以上资料显示,腹泻组患儿抗菌素应用时程长于对照组。因烧伤创面的特殊性,抗菌素用量常常较大,疗程亦常较长。抗菌素相关性腹泻常发生于使用抗菌素之后,导致肠道菌丛的生长受抑制,使其多糖不易被吸收而发生渗透性腹泻[4]。故应用抗菌素时,一旦感染得以控制应及时停用。部分患儿因肠道病毒感染,腹泻更容易出现并且更严重。故在烧伤小儿还应注意病毒性腹泻的防治。依据临床表现考虑到有病毒感染时,加用病毒唑等药物。应用葡萄糖酸锌可以治疗轮状病毒性肠炎,锌可直接抑制病毒增殖。

思密达对病毒、细菌及毒素有强大的吸附作用,可与粘蛋白相互作用,使粘液凝胶显著增厚,粘液增多,并延长粘液的生存时间,加强了肠道粘膜屏障作用;同时,思密达可促进肠细胞的吸收功能,减少其分泌,故可缓解因肠道内消化酶活性的降低而致不消化的糖潴留于肠腔内所导致的高渗性溶液引起的肠运动功能失调,从而缩短腹泻时间、减少大便次数、减少大便含水量,同时对恢复肠粘膜的屏障作用,预防肠源性感染的发生亦有益处[2]。

烧伤腹泻时肠道菌群发生显著变化,总菌量显著下降,双歧杆菌、乳酸杆菌、类杆菌显著下降,肠杆菌亦下降;真菌数量明显上升。B/E值—肠道菌群中双歧杆菌(Bifidobacteria)与肠杆菌(Enterobacteria)数量之比显著减小[5]。轻者阴性菌群失调而发生腹泻、腹痛;重者可因肠腔中细菌和内毒素的侵入,引起肠源性感染。当粘液和粘蛋白含量下降时,腹泻和肠源性感染的发生机率增高[3]。在腹泻组病例中,作者观察到应用益生菌酸奶能减少和改善腹泻。益生菌是指有益于人类的生命和健康的一类肠道生理细菌,如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、干酪乳杆菌等乳酸菌。酸奶由纯牛奶发酵而成,除保留了鲜牛奶的全部营养成分外,在发酵过程中乳酸菌还可产生人体营养所必须的多种维生素。普通牛奶对于烧伤腹泻患儿不易被吸收,易导致腹泻,不宜喂食;而该类酸奶不仅可以调整肠道菌群,还可以较好地补充营养。

[1] 罗高兴,彭毅志,庄 颖,等.烧伤休克期有关补液公式的临床应用与评价[J].中华烧伤杂志,2008,24(4):248.

[2] 明志国,赵志伟,郝振明,等.思密达治疗小儿严重烧伤并发腹泻的临床观察[J].山西医科大学学报,1999,30(4):363.

[3] 杨宗城.烧伤治疗学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006:43.

[4] 李小宇,郑爱平,单沙林.危重症患者抗菌素相关性腹泻的临床分析[J].实用预防医学,2002,9(4):346.

[5] 唐 鏖,陈 军,喻世义,等.严重烧伤后腹泻患者肠道菌群变化的初步研究[J].四川医学,2004,25(1):73.