危重心脏瓣膜病的手术治疗

申江峰,陈 琳,陈智豫,张旭光,郑世营

(1苏州大学附属第一医院,江苏苏州 215006；2昆明市延安医院)

心脏瓣膜病是常见的心脏疾病之一,其中以风湿性瓣膜病变最常见,如得不到及时就治,可合并顽固性心力衰竭或其他脏器疾病,临床治疗棘手[1,2]。2003年 1月 ～2009年 11月,我们共对 187例危重心瓣膜病患者施行手术治疗,效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组中男 82例、女 105例,年龄 14～76岁,体质量 37～78 kg,病程 1周 ～42 a。其中二尖瓣病变 48例,二尖瓣和主动脉瓣联合病变 87例,三尖瓣关闭不全 127例,三尖瓣狭窄并关闭不全 2例。心功能 NYHA分级Ⅱ级 36例,Ⅲ级 69例,Ⅳ级 24例；合并肝功能损害 9例,肾功能损害 13例,贫血 18例,心源性恶液质 2例；心胸比为 0.70±0.20,＞0.80者 6例；心脏超声检查:左心室舒张末径 ＞70 mm 47例,左心室舒张末径 ＜40 mm 6例,射血分数(EF)＜0.40者 59例；心电图提示心房纤颤 185例,伴频发性室性早搏 9例。

1.2 手术方法 本组均采用气管插管静脉复合麻醉,Stockert型滚柱泵平流灌注,Mederonic或 Dideco膜肺氧合。185例均于中度低温体外循环下手术,由主动脉根部或冠状动脉口灌注高钾含血停搏液,3例冠状动脉严重狭窄者自冠状静脉窦逆行灌注。主动脉阻断后,灌注高钾 4∶1温血停搏液保护心肌,首次剂量为 20～30 ml/kg,间隔 30 min首剂半量复灌高钾冷血停搏液 1次。其中行二尖瓣置换术(MVR)9例,主动脉瓣置换术(AVR)13例,主动脉瓣联合二尖瓣置换术(DVR)47例,DVR+三尖瓣置换术(TVR)1例,MVR+三尖瓣成形术(TVP)29例,MVR+冠状动脉旁路移植术(CABG)2例,MVR+CABG+TVP 4例,AVR+TVP 11例,AVR+CABG 3例,DVR+TVP 56例,DVR+CABG 5例,DVR+TVP+CABG 3例,房间隔缺损修补术(ASD)+MVR 4例。二尖瓣置换全部采用经右心房—房间隔切口的连续缝合或间断缝合,主动脉瓣置换根据瓣环情况采用间断或连续缝合；103例合并三尖瓣关闭不全者采用 Kay′s成形或 De′Vega法环缩术。体外循环时间 62～292 min,平均 98 min；主动脉阻断时间 47～185 min,平均 72 min；心脏自动复跳 176例,电击复跳 9例,复跳困难 2例。复温开始时行超滤,根据患者的血容量、胶体渗透压、红细胞压积,选择超滤的速度和滤出的量。停机后选择改良超滤。

1.3 围手术期处理 术前患者均经超声明确诊断,并完成相关术前检查。根据患者心功能及全身情况选择适当的药物进行强心、利尿及支持治疗。合并房颤及冠心病者,常规抗凝,调整血糖,控制血压。内科保守治疗无效者,则行急诊手术。术后调整心脏前后负荷,适当延长呼吸机使用时间,加强呼吸道管理,合理使用呼吸末正压通气(PEEP),维持水电解质平衡,肾功能不全者及时透析,加强抗凝。

2 结果

本组共死亡 17例,其中术中心脏复跳困难 2例,低心排 7例,肾功能衰竭 2例,术后突发心律失常 5例,机械瓣失功能 1例；其余 170例顺利出院。术后随访 139例,时间为 1个月 ～5 a,平均 3 a；术后心功能Ⅰ级 112例,Ⅱ级 17例,Ⅲ级 8例,Ⅳ级 2例；术后存在心绞痛的 1例,瓣周漏 2例。

3 讨论

充分的术前准备是提高手术成功率的重要保证。本组病程长,病情重,年龄均偏大,多伴有除心脏以外的其他病变。术前在明确诊断的前提下,首先应积极行强心利尿治疗。根据心功能和具体病情,我们给予地高辛口服,心功能较差者可持续或间断静滴磷酸二酯酶抑制剂或多巴胺、多巴酚丁胺；同时,注意纠正水电解质紊乱,尽量联合应用保钾和排钾利尿剂。本组择期手术患者术前体质量均减轻1.5～13.0 kg。其次,应对症处理其他相关疾病。术前伴低蛋白血症者,应少量多次输注人血白蛋白或者血浆；肾功能不全者,排除原发肾脏疾病后,术前将血清 Cr、BUN控制在正常范围；合并冠心病者,应加强抗凝扩冠治疗,防止术前心肌梗死和心绞痛的发生；并发脑梗死及急性心肌梗死者,一般建议 6个月后手术；经内科治疗无好转者,应积极采取手术治疗[3]。

本组均采用正中切口建立体外循环,采用中低温、中高流量灌注,转流中维持灌注压于 50～70 mmHg。上、下腔静脉—主动脉转流 173例,右心房—主动脉转流 14例。术中采用温血顺灌,对冠状动脉严重狭窄者采取温血逆灌,亦可通过血管桥进行灌注。常规建立体外循环后,如需处理二尖瓣,则常规采用右心房—房间隔入路,如有左心房血栓则先清除血栓后再探查瓣膜。双瓣置换则先行二尖瓣置换,再置换主动脉瓣。置换二尖瓣时,应尽可能保护二尖瓣瓣下结构。这样可维持左心室立体形态,有利于保护左心室舒缩功能,这在巨大左心室患者中尤为重要。巨大左心房者,可行左心房折叠术。对于合并左心房血栓者,我们常规行左心耳缝闭术,以减少术后血栓再形成的可能。根据患者的年龄和体质量选择适当型号和类型的瓣膜。年龄≥65岁及有生育愿望者,尽量使用生物瓣。三尖瓣病变绝大数为功能性病变,TVP有利于术后心功能恢复,并提高远期生存率[4]。对于合并中重度关闭不全者,可行 Kay′s成形或 De′Vega法环缩术。如同期施行CABG,则在体外循环建立后探查冠状动脉病变,明确靶血管吻合处,停循环行远端血管吻合,再行瓣膜置换及其他心内操作；开放主动脉后,再行主动脉根部吻合。这样既可减少心脏搬动次数,避免瓣膜对心脏的机械损伤,又可缩短主动脉阻断时间。由于患者各心室均有不同程度的扩大,复跳前应充分排气,避免气体残留形成气栓,引起严重并发症。本组术中全部预置临时起搏导线,对于薄小左心室者,我们常规术中复跳后即使用临时起搏器。对于危急患者,积极内科治疗无效,诊断明确有手术指征者,应立即在急诊体外循环下行手术治疗。本组 10例急诊行换瓣治疗,除 1例心脏复跳困难死亡外,其余 9例均恢复较好。

体外循环的管理:①CPB流量及温度的选择:浅低温配合中高流量灌注可维持平均动脉压在 60 mmHg以上,更利于机体重要脏器的灌注[5]。②心肌保护:大部分患者病程长、心功能差,术中可根据情况采用晶灌及温血顺、逆灌等心肌保护方法；心脏复跳后左心室充分引流,适当延长循环时间,适当应用血管活性药物。本组心肌灌注液中添加磷酸肌酸钠,术中心脏自动复跳 176例,自动复跳率94.6%。③其他脏器保护:加强脑保护,头部冰袋降温,尽量避免停循环；可在灌注液中加入甘露醇、甲基强的松龙等药物,减轻脑、肺水肿；必要时添加血浆和人血白蛋白提高渗透压；使用膜式氧合器降低肺损伤；术中注意密切观察尿色及尿量,确保尿量 ＞1 ml/(kg◦h)。术前肾功能不全者,术中应保持一定的肾灌注。术前水钠潴留严重者,可于复温时开始超滤,滤出多余水分,Hct最好调整到 0.30以上。

术后处理:①心功能的调整:严密监测血流动力学指标,将容量负荷调整好后再调整后负荷,在此基础上使用强心药物或其他辅助手段。②呼吸道管理:术后常规使用 PEEP(一般控制在 5～8 mmHg),预防呼吸衰竭发生。术后根据具体情况,可适当延长辅助呼吸时间,并使用有效的抗生素控制感染。③维持水、电解质及酸碱平衡及内环境的稳定。如出现少尿、利尿剂抵抗伴容量过负荷、高钾血症、严重代谢性酸中毒时,应及时采取透析治疗。治疗时不应过分强调肌酐和尿素氮的升高,尽早的透析能够及时纠正水电解质紊乱,清除多种炎症因子,改善心功能,减轻肺水肿,避免其他脏器的损伤[6]。④抗凝:换瓣者术后抗凝十分重要,合并搭桥者在术后引流液减少、循环稳定时,即可开始抗凝,以减少桥路堵塞的可能。

[1]朱家麟.关于危重心脏瓣膜病标准的探讨[J].中华外科杂志,1991,32(6):323-324.

[2]龙国粹,程群立,李中学,等.重症心脏瓣膜病瓣膜替换术 95例[J].中华胸心血管外科杂志,1992,8(1):17-19.

[3]Mallidi HR,Pdletier MP,Lamb J,et al.Late out comes in patients with uncorrected mild to moderae mitral gurgitation at the time of isolated coronary artery bypass grafting[J].JThorac Cardiovasc Surg,2004,127(3):636-644.

[4]Singh SK,Tang GH,Maganti MD,etal.Midterm out comesof tricuspid valve repair versusreplacement for organic tricuspid disease[J].Ann Thorac Surg,2006,82(5):1735-1741.

[5]RovliasA,Kotsou S.The influence ofhyperglycemia on neurological outcome in patientswith severe head injury[J].Neurosurgery,2000,46(2):335-342.

[6]Peng Y,Yuan Z,Li H.Removal of inflammatory cytokin and endotoxin by veno-venous continuous renal replaceme therapy for burned patients with sepsis[J].Burns,2005,31(5):623-628.