手鼻烟壶部动静脉内瘘术42例体会

柳 原,汤拥军,田宜肥

(武警广东省总队医院显微外科,广东广州,510507)

血液透析是肾替代疗法的主要手段之一,良好的血液通路是维持长期血液透析成功实施的重要条件之一。传统的Cimino内瘘长期应用于临床并成为标准内瘘[1],但造瘘的部位在腕横纹以上,为使内瘘术后能应用于穿刺的动脉化之静脉更长,给穿刺更多部位选择,并为再次造瘘留下条件,作者从2005年开始对长期血透患者行手背鼻烟壶动静脉内瘘术,应用于血液透析取得良好效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

42例患者,男29例,女 13例,导致肾功能不全的病因分别为:慢性肾炎23例,高血压肾病6例,糖尿病肾病5例,多囊肾4例,梗阻性肾病2例,狼疮性肾病2例。年龄18～61岁,平均41.2岁。

1.2 手术方法

手术均优先选择非惯用手,左手38例,右手4例。使用臂丛神经阻滞麻醉或2%利多卡因5 mL局部浸润麻醉。在手背鼻烟壶动脉搏动最强处作纵行“S”形切口,切开皮肤,注意切口勿太深避免伤及静脉,切口下即可见到浅表的头静脉,将头静脉从周围软组织剥离后充分游离,并结扎可见的静脉分支,将头静脉远端结扎,近端先行用血管夹阻断血流,然后切开头静脉下的筋膜组织,在拇长伸肌腱及拇短伸肌腱间暴露并充分游离桡动脉,在拟行动静脉瘘口的远端及近端分别用血管夹阻断血流后,分别纵形剖开动静脉约0.6～0.7 cm,用9-0无创缝合线将动静脉行侧侧吻合,间断缝合14～16针。吻合完毕后,先松开静脉近心端和动脉远心端血管夹,可见头静脉充盈,如无渗血,则可松开动脉近心端血管夹。可见静脉搏动并可扪及血管震颤,再次检查吻合口无渗血,可逐层缝合皮肤切口。

1.3 术后注意事项

术后每天检查内瘘是否通畅,发现问题及时处理。禁止术侧肢体受压、测血压。术后隔日换药1次,10～12 d拆线。

2 结 果

本组42例患者手术均获得成功,但1例患者在术后1周因脑出血死亡。余41例患者术后2～3周开始使用内瘘,行血液透析治疗,经彩超检查瘘口血流量均可达到300～400 mL/min。其中使用1年以上者28例,5例患者在术后半年内因肾移植成功而停止透析,4例转外院透析,4例在使用2～6个月后出现血管栓塞,其中3例在同侧前臂重新建立内瘘成功,1例在对侧鼻烟壶重新建立内瘘成功。

3 讨 论

1966年Brescia和Cimino[1]首次用桡动脉和它邻近的静脉在腕关节上方直接吻合,制成经典的前臂动静脉瘘。目前该手术方法仍被广泛应用[2],但存在手术复杂,并发症多,内瘘成熟时间较长等缺点。1982年Mehigan和McALxander[3]应用鼻烟壶部动静脉瘘进行血液透析,取得满意效果。于立新[4]报告该手术66例取得同样效果。鼻烟壶动静脉内瘘相比前臂动静脉内瘘有以下优点:①经典动静脉内瘘建立部位均在腕关节以上,一旦内瘘栓塞则必须在原位内瘘的近端重建,这样使可穿刺的血管越来越短,不符合动静脉内瘘应“先远端,后近端的原则”[5],而鼻烟壶部内瘘是上肢最远端的内瘘,可穿刺范围大,可选择穿刺点多,延长了内瘘应用的时间,一旦发生栓塞可在同侧肢体同一血管近端重建内瘘,为同侧上肢增加了重新建立内瘘的机会。②该部位组织层次浅,桡动脉与头静脉位置靠近,操作简单,切口小,术后对肢体活动影响小,伤口愈合后瘢痕较小,几乎无副损伤。③对手的血供影响小,该部位动静脉采用侧侧吻合,不结扎动脉远端,保持了桡动脉的延续性。④内瘘成熟快,本组患者均在术后2～3周开始使用内瘘,血流量完全满足透析要求。⑤不易发生窃血综合症。

鼻烟壶部建立内瘘注意点:①选择静脉血管较粗,分支较少,弹性较好的一侧肢体,如两侧肢体血管条件相似,则选择非惯性手行内瘘术。②手术应在鼻烟壶部动脉搏动最强处切开皮肤,因此处动脉较表浅,易于分离。③分离血管时,尽量使用锐性分离,减少血管周围组织及血管的机械性损伤。④吻合血管过程中,应该剥离吻合口附近血管外膜,并将血管内膜对合整齐,勿使血管内膜内翻,使吻合口狭窄;亦不能只缝合外膜,引起吻合口附近假性动脉瘤。⑤吻合时,头静脉不能扭曲,否则会影响瘘口血流。⑥术后防止术侧肢体受压,可口服阿司匹林及潘生丁等药物抗凝治疗一周。

术后内瘘的维护:①术后应抬高患肢,可促进血液回流,减轻软组织肿胀对内瘘的压迫。②经常检查听诊内瘘有无血管杂音,触摸有无震颤。③使用时应避免在同一部位反复穿刺,且穿刺时最好一次成功,减少对血管内膜的损伤。

总之,鼻烟壶动静脉内瘘术局部损伤小、操作简便、瘘口血流量适当,且保留了足够长的近端血管长度,为穿刺提供了足够多的选择以及为再次造瘘创造了条件,为需长期血液透析患者动静脉内瘘术的最佳方法。

[1]Brescia M J,Cimino J E.Chronic hemodia Lysis using venipuncture and a surgica LLy created arteriovenous fistuLa[J].New Eng L J Med,1966,275:1089.

[2]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,1992:65.

[3]Mehigan J T,McALxander R A.Snuffbox arteriovenous fistuLa for hemodiaLysis[J].Am J Surg,1982,142:252.

[4]于立新,杨铁成,黄若彤.手腕鼻烟壶部动静脉内瘘术用于血液透析[J].中华泌尿外科杂志,1991,12(4):292.

[5]宋逢春.血液净化外科学[M].武汉:湖北科学出版社,1990:125.