尿激酶联合依达拉奉治疗发病6h内的脑梗死疗效观察

于爱芹

(菏泽市牡丹人民医院,山东菏泽 274015)

尿激酶溶栓治疗发病 6 h内的脑梗死是经医学证实安全有效的方法。由于急性脑梗死的病理生理特点,即使溶栓治疗成功开通梗死的血管,仍可能产生继发性脑损伤。我们在溶栓治疗的同时加用脑保护剂依达拉奉,观察其治疗效果。现报告如下。

临床资料：选择 2007年1月～2009年12月我院收治的急性脑梗死患者 116例,男 68例、女 48例,年龄 40～69岁,发病时间 ＜6 h。均符合 1995年第四届全国脑血管病会议修订的诊断标准,并经头颅 CT或 MRI检查确诊,有明显肢体瘫痪,瘫痪侧肌力≤3级,无昏睡、昏迷等严重意识障碍。排除颅内出血、严重高血压、近期有大手术史、严重心肺功能不全、严重肝肾功能损害、合并恶性肿瘤、正在接受抗凝治疗或发病前 48 h内用过肝素者。将患者随机分成治疗组 60例和对照组 56例,两组一般资料具有可比性。

方法：对照组单用尿激酶,将尿激酶 50万U溶于生理盐水 20m l中缓慢静注,5m in内推完,再用 50万 U溶于生理盐水 100ml中静滴,30min内滴完;滴完后立刻静滴羟乙基淀粉 500ml,1次/d,连用 15 d;溶栓治疗后 24h复查脑 CT,证实无颅内出血后,给予阿司匹林 100mg/d,低分子肝素钙5000 U脐周皮下注射,2次/d;同时给予抗脑水肿、补充电解质和支持治疗。治疗组建立 2条静脉通道,尿激酶推注的同时即给予依达拉奉 30 mg溶于生理盐水 250 ml静滴,2次/d,连用 15 d。余治疗同对照组。

疗效评价方法：参照 1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的标准。基本治愈：神经功能缺损评分减少 91%～100%,病残程度为 0级;显著进步：神经功能缺损评分减少 46%～90%,病残程度为 1～3级;进步：神经功能缺损评分减少 18%～45%;无变化：神经功能缺损评分减少 17%左右;恶化：神经功能缺损评分增加 18%以上;死亡。以基本治愈+显著进步+进步计算总有效率。

结果：治疗组基本治愈 26例,显著进步 15例,进步 16例,无变化 2例,恶化 1例,总有效率 95%;对照组基本治愈 14例,显著进步 8例,进步 21例,无变化 11例,恶化 1例,总有效率 79%。两组总有效率比较有统计学差异(χ2=6.94,P＜0.01)。治疗组未见依达拉奉相关的过敏或其他不良反应。

讨论：急性脑梗死即使溶栓成功,重新建立足够的血供,仍可能产生继发性脑损害,因此必须在时间窗内恢复有效脑灌注,同时避免缺血性级联反应引起的继发性脑损害。自由基是这种级联反应产生再灌注损害的重要因子,可造成神经细胞膜磷脂中的不饱和脂肪酸过氧化,使膜被结构破坏。依达拉奉是新型脑保护药物,属酚类自由基清除剂,可以清除脑内具有高度细胞毒性的羟基基团,减少脑梗死急性期缺血半暗带发展成梗死并抑制迟发性神经元坏死,且不增加脑出血的发生率,适合与溶栓药物联合应用。而且在急性脑梗死的治疗中,神经保护剂必须和恢复脑灌注的治疗措施结合起来,才能充分发挥神经保护剂的作用,因为神经保护治疗的主要作用只能延缓缺血脑组织的坏死。本文结果显示,尿激酶联合依达拉奉治疗发病 6 h内的脑梗死较单用尿激酶疗效显著;而恶化患者两种方法的疗效无统计学差异,即加用依达拉奉也没有增加不良事件的发生率。由于依达拉奉的脑保护作用减少了溶栓治疗开通血管前半暗带脑组织向坏死的转化,相对延长了溶栓时间窗,并提高了溶栓疗效。

目前尚未找到令人满意的治疗急性脑梗死的方法,但在6 h时间窗内溶栓的同时加用强效神经保护剂依达拉奉,是值得进一步增加对照研究的课题。据报道,尿激酶溶栓颅内出血率高,本文仅 1例出现基底节区出血,使病情恶化。可能与入选病例相对年龄较轻,尿激酶剂量适中有关。