功能性磁共振成像技术在针刺研究中的应用评述

蒋 萃,周思远,赵 凌(指导),李 瑛(指导)

(1.成都中医药大学针灸推拿学院 2008级硕士研究生,四川成都 610075;2.成都中医药大学针灸推拿学院,四川成都 610075)

功能性磁共振成像技术(functionalmagnetic resonance imaging,fMRI)是一种非常有效的研究脑功能的非介入技术,能对特定的大脑活动皮层区域进行准确的定位,具有较高的空间分辨率。目前,fMRI在针刺研究中的应用越来越广泛,评述如下。

大量研究表明,针刺对机体所发挥的作用,主要是通过针刺激发穴位深层感受器的神经末梢,沿着外周神经向中枢发放冲动,经各级神经中枢整合和调制,再经神经或体液途径作用于脏腑器官而实现的[1]。fMRI的应用可以直接显示针刺效应在中枢神经的定位。目前 fMRI在针刺中的应用多数是在生理状态下进行的,病理状态下的研究正逐渐受到关注。

1 生理状态下的研究

1.1. 穴位特异性研究

穴位是脏腑、经络之气输注于体表的特殊部位。以前都相对集中在足三里、合谷、太冲等临床最常用的穴位上,近 5年来穴位的研究范围有所扩大。如王氏[2]针刺申脉激活边缘系统、额叶、颞叶,陈氏[3]针刺大陵激活额下回、额中回、颞上回、中央后回和顶下小叶,周氏[4]针刺伏兔激活下丘脑、海马回、额回,余氏[5]针刺外关激活额下回、颞下回、顶下小叶、脑干和小脑,闫氏[6]电针曲池激活痛觉、内脏调节中枢。针刺穴位可以激活多个脑区,故有研究者[7-11]指出穴位治疗作用的产生应该是由来自穴区的信息传递到多个脑区,并形成复杂流动性网络的相互作用而得以实现的。

此外,对真假针刺和穴位也进行了对比研究。赖氏[12]对外关分别进行真、假针刺,发现真针刺较假针刺对调控上肢运用的脑区及小脑有显著激活。进一步研究针刺外关与外关配伍非穴,针刺外关对右侧小脑的激活率高于针刺外关配伍非穴,认为外关与非穴的配伍关系不是简单的 1+0=1的对应关系,并推测"非穴"不是真正意义上的 “0”效应穴位,而是具备着一定的功能主治的[13]。刘氏[14]针刺太冲、合谷及其旁开10mm(不在经络上)的假穴,发现真穴激活小脑的区域广于假穴。方氏[15]针刺太冲、丘墟和假穴,发现在捻针时只有真穴会产生脑血氧饱和度的改变,认为这可能与真穴捻针时对皮层神经活动有较特异的作用相关,而假穴未观察到此种现象。张氏[16]对阳陵泉和悬钟以及假穴进行深刺,认为穴位深刺电针镇痛作用可能是通过抑制和兴奋与痛觉调制相关的多个脑功能区而实现的,而假穴深刺则更多的是一种不良刺激。

1.2 穴位配伍研究

许氏[17]针刺合谷和太冲,观察到多穴配伍并不是引起多个穴位相关脑组织 fMRI功能的简单叠加,而是重新分布。王氏[18]针刺四关穴(双合谷、双太冲)提示多穴配伍有增强治疗作用、抑制副作用的效果。邱氏[19]针刺右侧光明及外关使双侧大脑枕叶距状沟视觉皮质及顶下小叶皮层区信号增加,说明特定的功能组穴与相应皮层兴奋区之间存在一定的相关性。

1.3 刺激方法研究

实验表明不同刺激方法以及针刺的深度、强度不同所产生的效应也有所不同。胡氏[20]分别采用电针和手针内关显示两者既有共同又有不同的脑功能活动区,电针组激活的脑区体积和强度较手针组大、高。黄氏对比了阳陵泉[21]、支沟[22]、外关配伍支沟[23]皮部浅刺和常规针刺对不同脑功能区的激活,发现阳陵泉浅刺可治疗运动障碍,深刺可治疗精神神志病、平衡障碍;深刺支沟相对集中地激活对侧脑区,其激活点和强度都相对集中,而浅刺激活点分散在左右两侧脑区,强度也不如常规针刺;外关配伍支沟浅刺相对长于治疗与运动、语音、记忆和情绪有关的疾病,深刺长于视觉、平衡、椎体外系相关疾病。

1.4 得气研究

“得气”是指毫针刺入腧穴一定深度后,施以提插或捻转等行针手法,使针刺部位获得经气感应。《灵枢◦九针十二原》明确提出“刺之要,气至而有效”。陈氏[24]针刺百会发现,针刺过程中无针感或针感弱的受试者所得脑功能图中激活部位散在、相关系数较低。调整刺激参数使受试者均有不同程度的“得气”感后,脑功能图中脑区融合成团块激活且相关系数较高。王氏[2]针刺合谷、阴陵泉激活顶上小叶,顶上小叶主要是对来自皮肤、肌腱、关节和内脏感受器的刺激进行综合和分析,认为其活动可能与“得气感”(麻、胀和肌肉跳动)相关。

2 病理状态下的研究

目前多集中于对脑功能改善的研究。付氏[25]针刺阿尔茨海默病患者的神门,黄氏[26]针刺血管性痴呆患者的百会、水沟、神门,均发现可激活额叶与颞叶,解释了这些穴位治疗脑认知功能障碍。唐氏[27]电针周围性面瘫患者的地仓激活双侧中央前回和中央后回,为临床治疗面瘫提供了直观依据。常氏[28]针刺皮质下失语症患者的通里、悬钟,激活了多个皮质中枢,认为语言这种高级神经心理活动是多个脑功能区共同协作的结果。卢氏[29]针刺脑外伤患者的命门和腰阳关,张氏[30]针刺脑损伤患者的风市和足三里,刘氏[31]针刺脑梗死患者的足三里,均激活了双侧运动和感觉区,并指出患侧半球的初级运动皮层激活对偏瘫的恢复很重要。

3 小 结

近年来 fMRI被应用到针刺研究的诸多领域,研究也从最早的生理状态下单一穴位发展到病理状态下多个穴位,从而对临床应用提供了理论依据。然而,研究中也有不少问题。

3.1 关于机体状态的选择

近几年大部分研究集中于生理状态,只有少数研究在病理状态下完成。通过一些实验得知,针刺对健康人和非健康人的作用途径不全相同。人体在不同的状态下接受针刺所产生的影响是不同的,在病理状态下更为敏感,这可能与病理状态下激活脑区较为散在有关。不同的机体状态可导致对针刺的不同反应。针刺调节机制在病理状态下是否有所不同,需要更多病理状态下的研究才能说明。

3.2 关于刺激模式的选择

目前大多采取的是 Block刺激模式。针刺可能会引起长期持久的后效应,由于针刺后效应的影响,在多组块设计中就有可能会保留针刺效果,而不会恢复到理想的基线状态。在很短时间内的刺激块会混淆针刺与非针刺的影响。多个实验[32,33]已经发现两个刺激之间需要一段时间恢复到静息,不过这一恢复期还不明确。所以有研究者提出了非重复事件相关模式(NRER),如田氏[34]采用 NRER与之前 hui采用的Block模式作比较,分析了 NRER的优越性。根据不同的研究目的,研究者会设计相应的实验模式,所以对于实验模式的统一也是不能理想化的,但是可以建立标准、可实施的质量控制,制定相关的 SOP,减少因为操作所带来的影响,尽量保证结果的可重复性。

3.3 关于针刺补泻的研究

多数研究都强调得气,但未专门对针刺最常用的捻转和提插补泻手法进行系统研究。针刺的治疗作用 -扶正祛邪是通过补虚泻实来实现的。根据中医理论“虚则补之,实则泻之”,针刺治疗也应该对病理状态施以相应的补泻手法,探讨针刺的补泻机理。

3.4 关于循经腧穴的研究

绝大部分研究都集中在对单一或者常用的几组穴位上,不能明确腧穴与经络之间的联系。因此,应该对穴位进行系统的总结,创建出循经脑功能变化图,分析本经、表里经、他经之间的关系。例如胃痛取胃经的腧穴,偏头痛取少阳经的腧穴,这些临床常用的循经取穴都可以从这些研究中得到可视性支持。

3.5 关于穴位配伍的研究

穴位配伍效应的研究目前还局限于对即时针刺穴位引起起脑功能区变化上,可以从针刺治疗某种疾病的疗效入手,单穴与多穴配伍治疗,比较其疗效的差异。

综上所述,fMRI已应用到针刺研究中的诸多领域,而在以后的研究中应给予病理状态更多关注,使针刺机理的研究更加广泛深入。

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