COPD的病情评估

满晓燕,杨海涛

(聊城市人民医院 泰山医学院聊城临床学院,山东聊城 252000)

正确评价 COPD的严重程度对选择治疗措施、判断药物疗效及患者预后至关重要。目前临床常用的评估指标有生理学指标、功能性指标、临床指标等。

1 生理学指标

1.1 肺功能 临床常用时间肺活量(FEV)、深吸气量(IC)、呼吸峰流速(PEFR)、呼气中期最大流速(MMFR)、气道阻力和弥散功能等肺功能指标来评价 COPD严重程度和治疗效果。FEV1、用力肺活量(FVC)及 FEV1/FVC常用于通气功能检测。FEV1由于检测结果稳定,可重复性好,目前应用最为广泛。FEV1/FVC对早期 COPD敏感,能首先确定是否存在气流受限。临床上应用 FEV1占预计值百分比作为气流受限严重程度的判断指标。因此,FEV1/FVC是 COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限,FEV1占预计值百分比是中、重度气流受限的良好指标,此外还应考虑临床症状及合并症的程度。

FEV1亦有一定局限性,其与 COPD的部分临床指标(如呼吸困难、生活质量)及预后指标(如病死率)等无显著相关性;部分COPD患者应用支气管扩张剂后症状明显改善,但FEV1无显著改善。

1.2 气体交换和血流动力学 COPD患者出现呼吸衰竭,特别是在低氧血症的基础上出现高碳酸血症,是预后不良的表现。目前常采用检测基础血气及动态观察血气分析和肺泡动脉氧分压差评估病情。

2 功能性指标

2.1 呼吸困难评价 评价呼吸困难的程度对了解疾病的严重程度和评价疗效有重要意义。目前国际主要采用呼吸困难评分量表、基础呼吸困难指数(BDI)和短暂呼吸困难指数(TDI)、Borg评分表等。部分特异性量表亦用于临床,常用的有肺功能状态和呼吸困难问卷(PFSDQ)、呼吸障碍问卷(BPQ)、Cincinnati呼吸困难问卷(UCDQ)。

采用呼吸困难评价工具时要注意除呼吸系统疾病对呼吸困难的影响外,下肢功能、心脏功能和下肢供血亦有影响。采用定量的方法评价呼吸困难程度时,需考虑患者的焦虑和抑郁状态对评价结果的影响。

2.2 运动能力评价 主要采用 6MWT(6min步行试验)。COPD患者 6MWT平均为 371m(119～705m)。COPD患者的肌肉无力及其常见合并症(如关节炎、心力衰竭)等是影响 6MWT结果的重要因素。

3 生活质量评估

用于评价患者总体生活质量的为总体量表,评价与某疾病相关的特异生活质量的为疾病特异性量表。用于COPD患者测量的总体性量表主要有健康状况问卷(GHQ)、疾病影响程度测定量表(SIP)、健康质量指数(QWB)等。常用COPD相关的特异性量表有慢性呼吸系统疾病问卷(CRQ)、圣乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)、肺功能状态量表(PFSS)等。

4 临床指标

4.1 重大临床事件

4.1.1 COPD急性加重(AECOPD) COPD患者 1 a内平均出现 1～3次 AECOPD,可致病死率增高,急性加重缓解后患者的健康状况有明显下降。美国呼吸病协会/欧洲呼吸病协会(ATS/ERS)根据 AECOPD发作与预后的临床关系将COPD严重程度分为:一级为在家治疗,二级需要住院治疗,三级为出现呼吸衰竭。

4.1.2 并发症 COPD严重程度与下列疾病的患病率和住院病死率相关:肺炎、充血性心力衰竭、缺血性心脏病、胸部恶性肿瘤及呼吸衰竭。高碳酸血症、卧床、运动受限、肺动脉高压以及COPD急性加重的频率和严重程度都能在某种程度上独立预测 COPD的病死率。近年来有学者提出 COPD患者其他脏器的系统性炎症是由肺部产生的物质或细胞介质引起的观点。COPD慢性全身性炎症可使预后更差,肺功能下降更快。

4.1.3 病死率 可评价患者的全疾病病死率或者 COPD疾病特异性病死率,全疾病病死率更为可靠。

4.2 X线及 CT检查 COPD晚期的典型 X线改变为过度充气、横隔扁平、肋间隙增宽、肺大疱和肺动脉高压征象等,可用于评价AECOPD患者或排除合并症(如肺炎、充血性心力衰竭)。胸部 CT检查能定量显示早期肺气肿并准确分级,可早于肺通气功能检查发现肺解剖结构异常,CT评分与COPD患者肺通气容量相关性很好,定量CT检查目前常用于肺减容手术的评价。

4.3 营养状况 COPD患者趋向于分解代谢状态,多数营养不良,尤其是COPD晚期患者。许多研究已经证实,低体块指数(BMI)对COPD病死率是一个有意义的预测值。体质量增加,即无脂肪体质量增加,可减少低 BMI患者的死亡危险。BMI＜21 kg/m2与COPD病死率增加相关。

4.4 BODE指数 是 Celli等提出的COPD病情和预后评估的新的指标体系。即 BMI、气流阻塞程度(O)、呼吸困难(D)、运动能力(E),简称 BODE指数,可综合判断和预测病情和病死率,BODE积分越高,病死率越高。BODE较 FEV1与 COPD患者预后的相关性更强,可评价 COPD的病情,预测死亡的危险度。有学者综合近期的研究成果,认为BODE指数不仅可用来评估疾病的严重程度和急性发作后的疾病进展,亦适用于预测住院和死亡危险及评估药物或非药物的干预效果。

5 生物学指标

外周血、呼出气体、痰液及支气管肺泡灌洗液等有关生物学指标目前尚不能用来诊断 COPD,但部分指标的变化与COPD病理改变一致。与 COPD发生、发展有关的指标包括炎性细胞(中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞、嗜酸性细胞、上皮细胞、树突细胞等)、炎性介质(脂质类介质、活性氧类、一氧化氮、肽类介质、趋化因子、生长因子、蛋白酶等)、细胞因子等。

综上所述,肺功能仍然是诊断 COPD的金标准,诊治过程中,可根据以下指标评估病情:①肺功能检查及临床表现判定严重程度;②6MWT判断运动能力及合并症;③呼吸困难评分及生活质量;④合并症(营养不良、糖尿病、冠心病、右心功能情况)发生情况;⑤病情急性加重的频率和严重度,是否需行机械通气等;⑥肺容积、IC/TLC,动脉血气指标、胸部X线或 CT检查;⑦生物学指标。