常见护理不良事件的原因分析及对策

邵庆风

(濮阳市油田总医院,河南濮阳 457001)

护理不良事件亦常称为护理差错和护理事故。近年来,我院坚持非处罚性、主动报告的原则,实施了“无惩罚性护理不良事件上报制度”。现对 2005～2009年我院上报的 78例护理不良事件进行分析并探讨对策。

原因分析:①护理经验不足。我院近 5 a新上岗护士较多,其工作时间短,工作经验缺乏;②执行制度不严。具体表现为错输、漏输液体,错发、漏发口服药,医嘱执行时间错误,错抄、漏抄医嘱;③基础护理工作不到位,未严格执行护理分级制度,观察病情不仔细,对发生病情变化不能及时判断和反应,护理措施不到位。

对策:①加强业务培训,采用引进来走出去的方式,多请上级医院专家讲课,多派本院护士出去进修学习。处理医嘱的护士须具有一定的护理经验,处理医嘱后加强核对,严格执行三查七对制度。②建立护理工作质量督察流程。改进工作流程,使每项护理工作依流程进行,严格执行分级护理制度,确保各项护理措施到位,降低护理风险;加大和督促核心制度的执行力度,根据护理任务的紧密度进行弹性排班,合理安排人力物力,保证护理人员的新老搭配。严格落实护理规章制度的执行。③对低年资护士进行多期分批次护理培训。加强思想素质、职业道德素养、心理素质、专业技术的培养,提高理论和护理技能,拓展护理知识面,培养敏锐的观察力和应急能力,有重点的进行培训,根据护理培训计划表进行理论和技术考核,要求低年资护士对护理核心制度不仅要熟记于心,更要熟用于手。④加强护理管理职能。科室每月进行护理质量小组活动,有关内容记录并上报护理部,严格执行护理不良事件上报制度,对护理不良事件科室组织讨论分析,寻找主观原因,提出整改措施,针对易出现不良事件的薄弱环节进行强化管理。