腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石 56例

河南科技大学第一附属医院普外二科(洛阳 471003) 卫利民 刘现立 李 怡

随着腹腔镜微创技术的发展,腹腔镜胆总管探查术(Laparoscop ic common duct exp loration,LCDE)越来越广泛地被外科医生所接受。2005年10月至 2008年10月我院用腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石 56例,效果满意,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组 56例中男19例 ,女37例,年龄23～ 76岁,中位年龄 54岁。其中胆总管结石合并胆囊结石 50例,合并右肝管结石 2例,左肝管结石 1例。有上腹部手术史 3例。入院时有发热、腹痛27例,出现黄疸39例。患者术前均经彩超、CT、M RCP检查,诊断一经明确即行腹腔镜手术。

2 方 法 术前置尿管、胃管并清洁肠道,气管插管全麻后,患者取仰卧位反 Trendelenburg体位[1]。常规 Olson四孔技术。①在穿刺孔位置的选择上与常规LC略有改动:剑突下穿刺孔的位置选择在剑突下 3cm并向右2 cm,要尽量使穿刺孔与胆总管垂直并距离最近,便于术中取石操作方便;右锁骨中线肋缘下穿刺孔应较 LC手术低1.5～ 2.0cm,以利于引出T型管。②分离出胆囊管后暂不切断,留作牵引胆总管。近端钛夹夹闭,以防止胆囊内小结石坠入胆总管。③于胆总管十二指肠上段用鸟嘴剪剪开胆总管1.0～1.5cm,剪开前用电钩电凝胆总管表面血管。切开处结石可用分离钳或抓钳直接取出放入自制标本袋,拔除剑突下套管,将外径为 6 mm纤维胆道镜(OlympusCHFQ20)经剑突下穿刺孔插入切开的胆总管,按先上后下的顺序,探查胆总管直至左右肝管,再探查胆总管直至下端开口处。遇到结石则以取石篮取出,如结石嵌顿较紧,取石篮无法通过取石,可用高压水冲、调整取石篮方向、活检钳钳咬等方法结合应用,或直接用开腹胆道探查的取石钳取出或夹碎后取出,一般多能成功取净。④胆道镜检查、取石结束后 ,根据胆总管扩张情况选用 T管,备术后胆道镜取石。将 T管短臂纵行剖开 ,修剪成约 3 cm的袖片状,置入胆总管后以 3-0可吸收线间断缝合胆总管切口,一般缝合 2～ 3针,腔内打结以外科三重结为妥。⑤切除胆囊并从剑突下切口取出。冲洗腹腔,将 T管从右锁骨中线肋缘下切口引出体外,经 T管注水无渗漏后,于网膜孔处放置腹引管1根,从右侧腋前线肋缘下切口引出体外。

3 结 果 56例手术全部成功,无中转开腹。手术时间90～ 150min,平均 120min;术中出血量 15～ 50ml,平均 25ml。术中经胆道镜检查结石取净。术后 1 d下床并进流食,术后 6～ 11 d(平均 7 d)带 T管出院。术后 4周常规行 T管造影,无残留结石者拔除 T管。术后出现轻微胆漏7例,腹腔引流管引流胆汁10～ 20ml,经禁食、引流 3～ 5d后自愈。3例 T管造影检查发现残留结石 1～ 2枚,在门诊胆道镜取净结石后拔管痊愈。所有患者恢复良好,无胆总管损伤、胆管狭窄等严重并发症发生。

讨 论

目前,胆总管结石的外科治疗方式主要有:传统的开腹手术、LC术前或术后的 EST、LCDE。随着腹腔镜技术的发展,LCDE可达到传统开腹胆囊切除胆总管探查术的疗效,具有创伤小、恢复快、美容等特点。EST虽然可以有效地清除胆总管结石,但却面临着括约肌切开的并发症,如胰腺炎、穿孔及出血,后期并发症有十二指肠乳头狭窄、慢性胆管细菌移位、频发胆管炎等,且有 4.4% ～ 10%的失败率[2],其临床应用受到限制。LCDE保持了 Oddi括约肌的完整性,避免了 EST所引起的各种并发症,且费用较前者低,已越来越多地被广大胆道外科医生所接受。

熟练的腹腔镜操作技术和腹腔镜下胆道镜技术对 LCDE至关重要,通过纤维胆道镜能够直视下观察肝内外胆管的情况,了解胆管结石的分布、大小、性状和数目 ,并可了解胆管有无狭窄、新生物等。对于肝外胆管和肝内Ⅰ～Ⅱ级肝管的结石,可在胆道镜直视下用取石篮直接套取结石,改变了以往取石的盲目性,避免了胆道探查术中的副损伤,大大降低了胆道探查术后残石率[3]。术中取石主要经剑突下戳孔进行,但在取难取性结石时应注意顺势而为,调整剑突下戳孔,尽量上移紧靠肋弓,便于取出胆总管下端结石;取肝总管、左右肝管内结石时经剑突下穿刺孔有时较困难,此时可将胆道镜自右侧肋缘下已预先下移的穿刺孔置入取石。

综上所述,腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石是一种安全有效的方法,患者住院时间短、痛苦少、恢复快,随着微创技术的发展必将为广大患者和医生接受并作为首选的治疗方案。

[1] 刘国礼主编.成人腹腔镜手术彩色图解.北京:人民卫生出版社,2005:231.

[2] 张 成,安东均,马富平,等.十二指肠镜、腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石.中国微创外科杂志,2008,8:151-153.

[3] Ha JP,Tang CN,Siu WT,et al.Primary closure versus T2tube drainage after laparoscop ic choledochotomy for common bile ductstones. Hepatogastroenterology,2004,51:1605-1608.