原发性睾丸肿瘤的诊断与治疗

贾梦瑞,崔力扬,史玉洁,王文刚

(1河南职工医学院,郑州 451191;2河南省人民医院)

原发性睾丸肿瘤在临床比较少见,但多为恶性,且多发于青壮年,对健康威胁较大。1999年 5月 ～2009年 9月,我们共收治原发性睾丸肿瘤 42例,现回顾分析临床资料,探讨其诊治方法。

1 资料分析

本组 42例的年龄为 8～67岁,平均 34.3岁。20～45岁者 31例(73.8%)。左侧 17例,右侧 25例。患者出现症状至就诊时间为 1周 ～4 a。其中阴囊内睾丸肿瘤 38例,隐睾恶变 4例。以自我发现阴囊内无痛性肿块就诊者37例(88.0%)。外伤后阴囊胀痛1例,以腹部肿块伴隐痛来诊者4例(均为隐睾恶变)。查体：睾丸肿大,质地变硬,表面多光滑,偶有结节,托起时有沉重感,多无红肿及压痛,9例有少量鞘膜积液。4例门诊首诊时被误诊为睾丸或附睾炎症,2例被误诊为腹股沟斜疝。所有患者均行阴囊 B超或彩超检查。超声影像表现为低回声或回声不均团块。肿块大小：1.5 cm×1.4 cm× 1.2 cm～15 cm×7.0 cm×6.5 cm,平均7.0 cm× 5.5 cm×4.5 cm。超声诊断为睾丸恶性肿瘤者38例,睾丸炎性改变3例,睾丸外伤后血肿l例,超声诊断符合率为90%。8例行后腹膜 B超检查,其中2例提示有腹膜后淋巴结转移。32例行CT、MRI检查,提示有腹膜后淋巴结转移 5例,肝转移 2例,肺转移1例。30例行血清AFP检查,正常25例(精原细胞瘤 19例,非精原细胞瘤 6例),高于正常范围 5例(精原细胞瘤1例,非精原细胞瘤 4例)。32例行β-HCG检查,正常19例(精原细胞瘤15例,非精原细胞瘤4例),高于正常范围 13例(精原细胞瘤 10例,非精原细胞瘤 3例)。术前根据影像学检查判断转移范围,按Williams临床分期：Ⅰ期28例,Ⅱ期11例,Ⅲ期 3例。

Ⅰ期患者 28例,其中 5例行根治性睾丸切除术,8例行根治性睾丸切除加腹部放疗,15例行根治性睾丸切除加PVB方案(顺铂、长春花碱和博莱霉素)或PEB(顺铂、依托泊甙和博莱霉素)方案化疗;Ⅱ期者11例,其中 7例行根治性睾丸切除加 PVB方案化疗,4例行根治性睾丸切除加腹膜后淋巴结清扫术(RPLND)加化疗;Ⅲ期者3例均行根治性睾丸切除加PEB方案化疗。

2 结果

术后病理检查示生殖细胞来源 37例,其中精原细胞瘤 27例,畸胎瘤 6例,胚胎性癌 4例,混合细胞瘤2例。非生殖细胞瘤3例,其中淋巴瘤2例(B淋巴细胞瘤 1例,非霍奇金淋巴瘤 1例),横纹肌肉瘤1例。

39例出院后获得随访,随访时间为 2～26个月,平均 52个月。死亡 3例,均为Ⅲ期患者,均因肿瘤广泛转移死亡,余在随访期生存良好,未发现肿瘤复发。

3 讨论

原发性睾丸肿瘤并不常见,仅占人体恶性肿瘤的 1%,在泌尿系肿瘤中占第 7位,多发于小儿及青壮年男性[1]。睾丸肿瘤的病因尚不十分清楚,隐睾是目前比较明确的诱发睾丸肿瘤最常见的因素。有资料统计表明,隐睾发生肿瘤的几率每年递增0.3%,20～70岁的最终发生率为 14.28%[2]。腹腔型隐睾恶变几率较高,本组 4例隐睾恶变者均为腹腔型隐睾。因此对隐睾患者应在 1岁即行睾丸下降固定术,并长期随访。

原发性睾丸肿瘤临床症状绝大多数表现为睾丸无痛性肿大或两侧睾丸不对称,患者多在无意中发现。体检多可扪及肿块,表面一般光滑,托起有沉重感。极少数因肿瘤内出血、栓塞或并发炎症等而出现局部红肿和疼痛,此时常被误诊为附睾或睾丸炎症,如因睾丸外伤来诊,更易误诊[3]。本组误诊为附睾或睾丸炎 4例,睾丸外伤后血肿 1例。由于发病部位特殊,不少患者羞于就医,导致诊治延误。本组1例延误就诊达4 a。

对于阴囊内疾病,必须行影像学检查,以明确疾病性质。B超是简便有效的检查方法,诊断准确率可达 95%以上。本组超声诊断准确率为 90%。B超能准确检测睾丸大小、形态,区别肿瘤性质,可发现腹膜后、肾蒂有无转移等及其他脏器情况。B超检查有助于睾丸肿瘤分期,彩色多普勒超声可同时观察睾丸血流情况,对睾丸肿瘤的诊断有一定价值[4]。CT、MRI可以检查出直径＜2 cm的转移淋巴结,现成为了解肿瘤淋巴结转移的重要手段。但国内缺乏CT对于腹膜后淋巴结评价的大宗病例报告,因此对 CT在腹膜后淋巴结诊断的价值尚不能下最后结论[5]。

目前用于诊断睾丸肿瘤的血清肿瘤指标主要有两类：一类是与胚胎发育相关的癌性物质,如 β-HCG和AFP,另一类是细胞酶类,如乳酸脱氢酶(LDH)、胎盘碱性磷酸酶(PALP)、神经元特异烯酸酶(NSE)等。目前在临床上应用的主要是前者。本组行AFP检查30例,β-HCG检查32例,其中AFP高于正常 5例、β-HCG高于正常 13例。血清血肿瘤指标的特异性与敏感性各家报道不一[6,7],且与病情变化不同步,因此我们认为此只做为辅助诊断指标和术后监测。

原发性睾丸肿瘤的治疗以手术治疗为主,结合放化疗和免疫治疗。治疗方案的选择和预后与肿瘤病理类型和分期密切相关。手术方法主要包括根治性睾丸切除和腹膜后淋巴结清扫术。对于睾丸肿瘤,不论其病理类型与临床分期,首先行根治性睾丸切除术。病理检查如为精原细胞瘤,应加放疗或化疗;如为胚胎癌或恶性畸胎瘤,加腹膜后淋巴结清除术或放疗;绒毛膜上皮癌加化疗。但腹膜后淋巴结清除术创伤较大,手术并发症发生率较高(5%～25%)[8]。故术前应充分准备。精原细胞瘤对放疗敏感,术后可配合应用,如腹部隐睾合并精原细胞瘤且肿瘤较大,也可在术前放疗。胚胎癌及恶性畸胎瘤转移较早,术后可配合化疗,因该肿瘤对放疗不敏感,且不能改善预后,还延误化疗时机,因此是否加行放疗目前存有争议。有学者认为[9],化疗主要用于Ⅱ～Ⅲ期术后不适宜放疗者和各期放疗后的补充治疗。化疗方案很多,我们选用PVB方案或PEB方案化疗,疗程 2～4周。患者耐受性较好,无严重不良反应发生。

总之,原发性睾丸肿瘤诊断并不困难,综合治疗的方案亦比较成熟。但主要问题如何提高早期就诊率。对有隐睾及有睾丸损伤或感染史、睾丸肿瘤家族史者,定期行睾丸自我检查仍是目前早期发现睾丸肿瘤的重要方法。

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