输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石900例

郑景存,姜 宁,王国增,石 泉,贺 伟,赵玉隆,章 璟,顾 燕,马 杰,单 哉,杨 芳

(上海浦东新区公利医院,上海 200135)

2005年 10月 ～2009年 3月,我们采用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石 1 300例,其中临床资料完整者 900例。现作回顾性分析,探讨其疗效。

1 资料分析

本组 900例输尿管结石患者中,男 530例,女370例;年龄 19～80岁,平均 41岁;输尿管上段结石 260例、中下段结石 640例,并发输尿管息肉 98例;单发结石804例,多发结石96例;结石大小：0.6 cm×0.4 cm×0.5 cm～2.2 cm×1.2 cm×0.8 cm。900例均行X线腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVU)、B超或CT检查证实。均在硬膜外麻醉下取截石位,经尿道置入Wolf或Storz F8/8.9半硬输尿管镜(无需先行输尿管扩张),直视下靠水压扩张输尿管口,输尿管镜导丝引导下进入输尿管,看到结石后插入365或550 nm光纤,激光碎石能量为0.6～1.2 J、频率为 6～12 Hz。光纤头直接接触结石表面,采用蚕食法将结石击碎成直径 ＜2 mm的碎石后留置F6双 J管引流。对于嵌顿性息肉包裹的结石,先用钬激光切除息肉显露结石后再行碎石,较大的碎石可用异物钳取出至膀胱内,细小的结石随冲洗液或尿液排出。黏膜出血者予以激光烧灼止血。术后 2～4周在膀胱镜下拔除双 J管,术后 2～12周复查 B超、KUB或CT。

2 结果

本组手术时间为20～90m in,平均34min。640例输尿管中下段结石患者中,单次碎石成功 624例(97.5%),16例因输尿管结石下端管腔狭窄扭曲无法通过输尿管镜,留置双 J管后改行体外冲击波碎石(ESWL),碎石成功;260例输尿管上段结石患者中,原位碎石成功 220例(86.2%),40例结石回漂至肾盏内,留置双J管后改行ESWL碎石成功。本组患者术后平均住院时间为3.1 d,术后随访2周～6个月,平均 3个月,发生输尿管小穿孔 6例,留置双J管引流1个月后愈合,无输尿管狭窄、撕脱等严重并发症发生。

3 讨论

随着腔内技术和腔内器械的不断完善,输尿管结石的治疗朝微创和无创方向发展。输尿管镜电视监视下碎石取石术是目前治疗输尿管结石安全有效的技术之一[1]。腔内碎石术有超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和钬激光碎石。钬激光波长为2 100 nm,是一种脉冲式固体激光,发射时间仅为0.25ms,瞬时功率可达到10 kW,可击碎各种成分和密度的结石[2]。按照操作要求[3,4],光纤顶端与输尿管间保持 1mm左右的距离时,对输尿管黏膜损伤较轻;组织穿透深度≤0.5 mm,可有效避免输尿管狭窄的形成。同时电视监视下导丝引导进镜,可避免输尿管穿孔的发生。本组 900例患者中,除碎石手术开展初期有 6例出现输尿管壁小穿孔外,余未发生其他并发症。

本组输尿管上段结石患者中,输尿管镜钬激光碎石的成功率达 86.2%,对于有结石回漂至肾盏者,结合ESWL治疗碎石效果好。结石位置较高回漂至肾盂的患者,可通过抬高患侧肾脏继续于肾盂内直视下碎石;回漂至肾盏的结石,可留置双J管后改行ESWL治疗或换用输尿管软镜碎石。输尿管上段结石回漂可能与以下因素有关：钬激光碎石能量过大;灌注冲水压力过大;结石上段输尿管扩张积水。对此可采用以下方法进行预防：①向输尿管结石近端插入球囊状导管,越过结石后充盈球囊,以阻止结石向上移动,尤其对结石以上输尿管明显扩张者。②碎石能量应＜1.0(0.6～0.8)J,频率＜10(6～8)Hz[4],以避免因为激光功率过大导致结石移位。③碎石时冲洗液压力流速勿过大,必要时看到结石后停止灌注,利用输尿管自身蠕动间隙,在清楚显露结石的时间碎石。对于输尿管中下段结石,ESWL定位困难或治疗失败者以及经ESWL治疗后形成“石街”者,输尿管镜钬激光碎石具有很高的成功率。对于嵌顿时间较长的结石,往往会并发息肉,严重者可形成一个“结石托”包裹结石,且患侧肾脏功能较差,原位ESWL治疗不易成功,超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石对此类结石疗效不佳[5]。钬激光碎石时可以通过激光切割、烧灼和汽化先处理息肉,清楚显露结石后再碎石[6]。

钬激光碎石术后常规留置输尿管双J管引流,有助于防止碎石后继发黏膜水肿、出血或输尿管损伤后梗阻造成的炎症或尿外渗,也可防止排石过程中形成“石街”导致的感染、积水及肾功能受损。因大部分患者术前已有肾积水并肾功能减退,术后留置双 J管有助于促进肾功能迅速恢复[7,8]。

钬激光碎石术的主要缺点为费用较高,但因患者术后恢复快,住院时间短,从另一个方面也减少了总住院费用。总之,我们认为,输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石疗效好、安全,可作为治疗输尿管结石,尤其是输尿管中下段结石的首选方法。

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