医儒相通的三重内涵

2010-04-13程雅群

四川大学学报（哲学社会科学版） 2010年1期

关键词：伦理思想医家医德

程雅群

(西昌学院,四川西昌 615013)

“医儒相通”耳熟能详,但“通在何处”,学界却缺乏深入的剖析。只知“医儒相通”,却不知“通在何处”,则此“通”还是“不通”,至少没有多大的现实意义。显然,“医儒相通,通在何处”,是中医哲学研究基础性的、关键性的,也是无法回避的重要问题之一。

一、儒学中的医学知识——以孔子、荀子为例

一般认为,道学中包含有丰富的医学知识,“医道相通”容易达成共识。其实儒学中同样蕴含有丰富的医学养生学知识,只不过因为相对零散,且多从养生学角度论述,所以容易被学界忽略。笔者这里以孔子、荀子为例,论述两位儒学先圣的医学素养,以冀一管窥豹。

孔子在养生保健方面有独到之处。主要体现在如下方面:

(一)道德养生。孔子主张“仁者寿”,提倡“仁者爱人”、“己所不欲,勿施于人”,强调用“仁”和“忠恕之道”及节制私欲来修养道德,从而达到心理上的坦坦荡荡,防止心理失衡所致的各种心身疾病,有益于健康和长寿。

(二)饮食养生。孔子在《论语·乡党》中对饮食卫生提出具体要求,“食不厌精,脍不厌细,食饐而餲,鱼馁而肉败不食,色恶不食,臭恶不食,失饪不事,不时不食”。还提出酒肉需适量、食不语、长幼异食等主张,这些观点,符合现代饮食养生的原则和方法。

(三)体育养生。孔子主张“动中以求静”,提倡轻松愉快的运动,如射箭、游泳和散步等,反对“暴力之动”,以强身健体为目的,兼有修养心性,与现代追求的“更高、更快、更强”的竞技体育大有不同。《孔子家语》载:“若夫智士仁人将身有节,动静以义,喜怒以时,无害其性,虽得寿焉,不亦宜夫。”从某种意义上讲,孔子的体育观念及运动形式更符合健康养生的要求。

(四)性养生。孔子提出“饮食、男女,人之大欲存焉”、“欲不可禁思无邪”和“节欲为贵、守精神”等,是性养生原则。性和饮食一样均是正常人的生理需求,与人体健康关系密切,也是养生保健的重大问题和方法。

(五)分阶段养生。孔子提出:“少之时,血气未定,戒之在色;壮之时,血气方刚,戒之在斗;老之时,血气既衰,戒之在得。”(《季氏》)从人体处于不同生理年龄阶段及气血的盛衰,提出“三戒主张”是有科学道理的,开创了人生分阶段养生之先河。

(六)生活起居养生。在生活起居方面,孔子提出“寝不尸”、“居不客”、“寝不语”等要求。“寝不尸”指不得仰卧如挺尸状,“居不客”指居家之时不妨轻裘缓带以安适自养,“寝不语”指睡寝时言语有碍脏腑。

荀子反对天命鬼神说,提出人定胜天的观念。对于养生,荀子主要以“三养”为基本内容。

(一)“养备”。《荀子·天论》云:

养备而动时,则天不能病。修道而不贰,则天不能祸。故水旱不能使之饥,寒暑不能使之疾,妖怪不能使之凶。本荒而用侈,则天不能使之富。养略而动罕,则天不能使之全。倍道而妄行,则天不能使之吉。[1]天论篇第十七。此“养备”指营养充足,也指养生有道。荀子还列举了“安燕而血气不惰,劳倦而容貌不枯”的例子,进一步强调勤劳健身的重要性。

(二)“养心”。节制嗜欲以养心,是荀子又一重要的养生观念。荀子指出,欲望人人都有,譬如“食欲我刍豢,衣欲有文绣,行欲有舆马”(《荣辱》),这是很自然的。但是,个人欲望是不可能完全满足的,所谓“故虽为守门,欲不可去;虽为天子,欲不可尽”。

(三)“养性”。对于养性,荀子倡导“以公义胜私欲”。他说:“身劳而心安为之,利少而义多为之。”在这里,他道出了“劳”与“心”、“义”与“利”的关系,身劳则心安。

关于养生之道,荀子还从天人关系的哲学命题角度提出了具体要求。荀子认为“制天命”的前提是:一要“知天”,认识天的客观规律,二要“知人”,“知其所为,知其所不为”。何谓“知天”?荀子云:“其行曲治,其养曲适,其生不伤,夫是之谓知天。”曲者,曲尽也。即竭尽全力做好应该做的事,使天养尽可能适度,这才是“知天”。何谓“知人”?荀子云:“天有其时,地有其财,人有其治,夫是之谓能参。舍其所以参,而愿其所参,则惑矣。”

不仅仅先秦的孔子、荀子,事实上孟子的“吾养吾浩然正气”,此“养正气”亦可以从医学角度去解读。宋朝的沈括和苏东坡更熟悉医学,如《苏沈良方》迄今仍是值得借鉴的医学古籍。

二、儒学充实了中医的人文性内涵,构建了中医医学伦理学

儒学对医学的影响突出体现在儒家伦理思想对医学人文性内涵的充实上,典型体现于对医德的影响。儒家伦理学对中医伦理学影响很大,甚至可以说,中医伦理学是儒家伦理学的副本。这主要表现在医德观上。

(一)天心仁爱先验的医德本源观

在道德本源问题上,儒家相信存在着普遍的、永恒的道德原则和规范,具有道德绝对主义倾向。这种思想倾向影响到中国古代对医德本源的看法。古代医家普遍认为,医学伦理的基本原则和规范是普遍的、绝对的,因为它们来源于“天理”“良心”。他们常常引用“上天有好生之德”之类的命题来论证医德规范的绝对性。这种先验的医德起源观当然并非真理,但的确在促使医家树立坚定的道德信念方面具有积极的作用。

(二)济世为怀,上医医国——医德的社会学内涵

医德作为职业道德,所需回答的基本问题之一就是职业群体与社会的关系问题。古代医家对这一问题的看法深受儒家伦理观影响,主张济世为怀,提倡积极入世、自觉承担社会责任的精神,其典型表述为“上医医国”论。

上医医国论出现甚早。《国语·晋语》载医和答赵文子问曰:“上医医国,其次疾人,固医官也。”此说本意是否受到儒家思想的影响,无从查考。然后世医家每每提及,多是就医者的社会责任而言的。《灵枢·师传》载:“黄帝曰:‘余闻先师,有所心藏,弗著于方。余愿闻而藏之,则而行之。上以治民,下以治身,使百姓无病,上下和亲;德泽下流,子孙无忧;传之后世,无有终时,可得闻乎?’”明确地将治国与治身并列为医者的职责。由于事实上真正参政、从政以医国的医生几乎没有,所以,“上医医国”逐渐与实际职能分离,成为医生追求的一种境界。这一医德原则,与儒家积极入世、强调个人社会责任的伦理思想完全一致。

(三)医以德为先——道德至上与动机主义的医德评价准则

儒家道德至上或道德决定论的思想,在医学领域表现为“医以德为先”的观念。在道德与功利的关系问题上,儒家持超功利主义观点,重义而轻利。在医学活动中,则表现于重德而轻利,即以救济病苦为第一原则。由于医学之“德”要通过救济病苦而实现,所以此医德需要有精湛的医学技术作基础,也就涉及医德与医术之间关系的问题。这种将技术与道德融合在一起的医德观是中医对儒家伦理学的应用和发展。

(四)立德、立功、立言——医家的医学价值观与人生价值观

“太上有立德,其次有立功,其次有立言,虽久不废,此之谓三不朽。”这是对人生理想和人生价值的一种看法,为许多古代思想家所认同,对古代医家影响也很大。因为医乃仁术,具有道德价值,是立德之道。医能济世,具有功利价值,是立功之道。医学乃通天彻地之学,具有知识价值,是立言之道。如此能将立德、立功、立言“三不朽”融于一炉,当然是值得追求的人生价值。更有甚者,有古代医学家还把具备医学知识看作人格完善的必备条件。张仲景说:“卒然遭邪风之气,婴非常之疾,患及祸至,而方震栗,降志屈节,仗望巫祝,告穷归天,束手受败……而进不能爱人知人,迟不能爱身知己,遏灾值祸,身居厄地,蒙蒙昧昧,蠢若游魂。”(《伤寒杂病论·自序》)把具备医学知识看作是人格健全的必要条件,虽未免过苛,但亦可见古代医家受儒家伦理思想影响之深刻。

(五)关于医德修养途径

儒家关于道德修养的思想广博而精辟,特别是其所倡导的道德修养途径,对古代医家影响很深。如儒家讲道德修养,注重道德知识的学习和领会,把研读经典看作道德修养途径。医家亦然。这见于很多医家的论述,如金元朱丹溪云:“医者,吾儒格物致知一事。”(《格致余论·自序》)宋代林遗曰:“无恒德者,不可以作医。”(《古今图书集成·医部全录》卷二十三)明李梴《医学入门·习医规格》云:“盖医出于儒,非读书明理,终是庸俗昏昧……每五鼓清心静坐,及早起仍玩儒书一二,以雪心源。”清徐大椿云:“医之为道,全在自考。”(《慎疾刍言·用药》)这些都显然受儒家伦理思想的影响。

(六)儒家伦理与医德规范

儒家有许多关于品德或品质的规范,其中与医德关系密切的有:

1.仁。仁是儒家伦理中最高等级的道德规范,在医德规范中同样居于首位。古代医家将“仁”的观念引入职业活动领域,以“仁”为出发点,确立了最基本的医德规范。仁的核心内容是爱人。孔子说:“夫仁者,己欲立而立人,己欲达而达人。”(《论语·雍也》)“己所不欲,勿施于人。”(《论语·卫灵公》)这种“推己及人”的仁爱观念,通俗地说就是要对别人抱有同情心。就医生而言,仁爱主要体现在同情病人。因为珍惜自己的生命,所以要努力保全别人的生命;因为自己渴望健康,所以要努力维护他人的健康;因为自己不愿意有病痛,所以要努力解除他人的疾苦。这就是医者的仁爱。如唐孙思邈要求医生:“见彼苦恼,若己有之,深心凄怆……而况病人苦楚,不离斯须,而医者安然欢娱,傲然自得,兹乃人神之所共耻,至人之所不为,斯盖医之本意也……又不得以彼富贵,处以珍贵之药,今彼难求,自炫功能,谅非忠恕之道。”(《备急千金要方·大医精诚》)

2.勇。表面上看,勇与医德似乎没关系,其实不尽如此。如孙思邈要求医生胆大心细,此胆大就是对勇的具体要求。即“勿避险巇,昼夜寒暑、饥渴、疲劳,一心赴救……其有患疮痍,下痢,臭秽不可瞻视,人所恶见者,但发惭愧凄怜忧恤之意,不得起一念蒂芥之意”(《备急千金要方·大医精城》)。除不畏艰险、不避污秽之外,医者还须不计个人得失,勇于承担责任。这是儒家伦理思想“勇”在医德上的具体运用。

3.忠。忠是儒家伦理中重要的道德规范之一,对医德的影响则表现为“忠于职守、精心施治”的医德规范。这种道德规范在古代医德中由来已久,且根深蒂固。《黄帝内经》之《疏五过论》、《征四失论》等篇章,都多次指出所谓“粗工”的过失以警戒医者。在这些议论中,“粗工”与“上工”的区分虽主要在医术的高下,但也包含有医德评价的意味。张仲景批评某些医生“省病问疾,务在口给,相对斯须,便处汤药,按寸不及尺,握手不及足,人迎跃阳,三部不参,动数发息,不满五十”(《伤寒杂病论·自序》),其道德谴责的意向已十分明确,因为他所批评的这些医生不是“不能”,而是“不为”。

4.礼。“礼”对医德规范方面的影响突出表现为三个方面:其一,尊敬同行,谦虚辞让。孙思邈告诫医生不可“炫耀声名,訾毁诸医,自矜己德”(《备急干金要方·大医精诚》),此谓对于同道应有辞让之心。其本人闻“一事长于己者,不远千里,伏膺取决”(《备急千金要方序》),其谦虚的美德亦令人钦佩。其二,尊重病人,不可有非礼之举。孙思邈说:“夫为医之法,不得多语调笑,谈谑喧哗”(《备急千金要方·大医精诚》),实质上是要求医者从仪态举止上体现出对病人的尊重。古代医家对尊重女性病人的问题尤其重视。如陈实功在《医五十要》中说:“凡视妇女及孀尼僧人等,必候侍者在傍,然后入房诊视,倘傍无伴,不可自看。假有不便之患,更宜真诚窥睹,虽对内人不可谈,此因闺阃之故也。”同时,明确提出要为病人保守秘密,维护病人的隐私,即使对自己最亲近的人也不可泄露。其三,清廉本分,奉公守法。古代医德要求医生清正廉洁,安分守己,不可贪图非分的利益,更不可以欺诈的手段牟利。此外,服从公务,遵守法律,也是医生应当遵循的行为准则。如陈实功在《医家五戒十要》中说:“凡奉官衙所请,必要速去,无得怠缓。要诚意恭敬,告明病源,开具方药。病愈之后,不得图求匾礼,亦不得言说民情,至生罪戾。闲不近公,自当守法。”

5.智。医是以术载道的职业,以济世为怀,以救人为务。这必然少不了“智”。“智”与“仁”的关系,在一定的角度,体现了经与权的关系。这种守经达权的儒家伦理思想早在《黄帝内经》“不失人情”之论中就有反映,故明·李中梓在《医宗必读·不失人情论》感慨云:

圣人以不夫人情为戒,欲令学者思之慎之,勿为陋习所中耳。虽然必期不失,未免迁就。但迁就既碍于病情,不迁就又碍于人情。有必不可迁就之病情,而复有不得不迁就之人情,又奈之何哉?故曰:戞戞乎难之矣[3]。

这种“戞戞乎难之矣”的道德难题,显然需要“智”的修养。可见,“智”不仅是医术修养的必须,也是医德修养之要素。

6.孝。表面上看,孝与医德无直接关联,但许多医家习医的最初动因与“孝”有直接关系。如李东垣因母病逝而习医,朱丹溪奉师命而习医,这样的医学大家很多,从而使得儒家“孝”的伦理思想也深深植入医德之中。但孝在医德中的更多表现则是将孝放大为仁。

(七)儒家伦理思想对中医学的消极影响

儒家伦理思想固然极大充实了中医学的人文内涵,对医德的建树影响深远,但也对中医学产生了一定的消极影响,桎梏了中医学的发展。

如儒家生命观关于尊生与舍生的命题。显然,儒家是主张尊生的。孔子不仅对饮食起居中的养生保健问题多有讲究,而且对医药十分慎重。如《论语·乡党》载:“康子馈药,拜而受之。曰:‘丘未达,不敢尝。’”慎医的态度反映了尊生的观念。孟子虽极力贬斥标榜“为我”的杨朱学派把个人的生命看得高于一切,以至“拔一毛以利天下而不为”(《孟子·尽心上》),却也并没有走向另一个极端,而是说“知命者不立于岩墙之下”(《孟子·尽心上》)。可见,孟子也是主张爱惜生命的。所谓“不孝有三,无后为大”(《孟子·离娄上》),则是说不仅要珍惜自己的生命,还要为种族生命的延续尽义务。后世论医常常提到“尊生”、“好生之德”之类观点,且每每与“仁术”并称,似乎珍重生命原本是儒家的仁德应有之义。然而,必须指出,儒家对生命的珍重不是绝对的。在儒家伦理思想中,保全生命绝不是最高等级的价值。众所周知的“舍生取义”、“杀身成仁”说就是突出的例证。而这种道德至上的伦理思想从医学角度而言,可能是值得反思的,因为医学的目的不是道德至上,而是生命至上。如医生面对道德败坏的歹徒,还是要尽力施救,不会因为对方道德败坏就不去救他。

再者,中医解剖学之所以没有得到很好发展,可能与儒家伦理思想关系比较大。《孝经》说,身体发肤,受之父母,不敢毁伤。《孝经注疏》在这句话后面又跟了一句,父母全而生之,应当全而归之。上纲上线到如此高度,即是说哪怕是一根头发,也都不再只属于自己。加之“孝”字的根深蒂固,使得把自己的身体供医学研究之用,几乎是大逆不道的事。这样的思想长期占主导地位,可以想象解剖学很难发展起来。又如男女授受不亲,男医生给女病人切脉,不能直接接触,还要悬丝钓脉。再如孙思邈云:“虽曰贱畜贵人,至于爱命,人畜一也……夫杀生求生,去生更远。”(《备急乾金要方·大医精诚》)按照这样的医德观,动物药不可用,动物实验更不可做,甚至寄生虫、细菌、病毒也不能杀,因为杀死它们就“杀生求生,去生更远”。这些都明显桎梏了中医学往实验医学方向的发展,而取向于“唯理”的发展路子。

中医学可以在传统医德的基础上,立足于医学本身发展的必要,理智地建立中医医德观。这种医德观以儒家伦理思想为灵魂,但以生命为本位而展开。既撷取儒家人文性内涵,又以“研究生命,是为更好尊重生命”为原则开展各种医学活动。不必也不能受儒家伦理思想的过多约束,不要把一切医学活动伦理化。

三、儒学赋予中医学的思维特征:中庸调和、直觉体悟等

(一)中庸调和

先秦儒家“中庸”之道,表现在思维方式上是中庸调和的思维方式[4]。“中也者,天下之大本也;和也者,天下之达道也。致中和,天地位焉,万物育焉。”[5]中庸“礼之用和为贵,先王之道斯为美。”[6]学而《周易》强调“保合太和,乃利贞”[7]上经乾传,将“太和”当作追求的至高境界。可见中庸调和这种思维方式的基本特征是注重事物的平衡性、和谐性,行为的适度性、中正性,不偏执、不过激是其要点。《黄帝内经》所说的“阴平阳秘,精神乃治”,又所谓:“凡阴阳之要,阳密乃固。两者不和,若春无秋,若冬无夏。因而和之,是谓圣度”[8]生气通天论,此“阴平阳秘”可谓“中庸调和”的另外表达。中庸调和思维在中医学的生理、病理、治疗、养生上都有具体体现。如《素问·调经论》云:“阴阳匀平,以充其形,九候若一,命曰平人”[8]调经论,反映的是动态平衡的生理观。而中医学强调养生防病,应注重调和阴阳,饮食有节,起居有常,清心寡欲,精神内守,旨在使人与自然环境和社会环境保持和谐统一的关系。而养生方法,涉及天人关系、精神调摄、起居作息、饮食劳作、房事活动、形体运动等很多方面,则处处体现了调和致中的养生观。

(二)直觉体悟

中国古代思想家与侧重于逻辑分析的西方思想家不同,他们很少把客体对象分解为各自独立的部分一一予以研究,也几乎没有在人的主体意识中抽象出“纯思”领域;相反,思维主体和对象客体是混沌不分的有机整体,这就决定了他们的思维方式只能是直觉性的,以“体认”和“意会”作为认识世界、认识自我的基本形式。儒学系统的思想家,对于最高精神境界的追求,以直觉体验为主。孔子云:“仁远乎哉?我欲仁,斯仁至矣。”[6]述而“仁”作为人内心世界的道德精神境界,绝非指一种单纯的知识认知活动,本质上是对自心之“仁”的体验和感受,具有强烈的直觉体认意味。《周易·系辞上》云:“易无思也、无为也,寂然不动,感而遂通天下之故。非天下之至神,其孰能与于此?”注重在虚静的状态下感悟天地,通达宇宙大道;《大学》中提到:“定而后能静,静而后能安,安而后能虑,虑而后能得。”[5]大学“定”、“静”、“安”是思虑、思维的基本前提。从上可见,中国哲学的直觉体悟思维方式有两种,其一,偏重于有念的“专意心悟”,即专意于一点,以一念代万念,反复玩索揣摩,以求一旦贯通。如《管子·内业》云:“思之思之,又重思之,思之而不通,鬼神将通之。非鬼神之力也,精气之极也。”[9]其二,偏重于无念的“虚静体道”,即无心无念,无欲无求,用灵明之心去直觉宇宙的本质,以求当下感悟。如《庄子》云:“堕枝 (肢)体,黜聪明,离形去知,同于大通,此谓坐忘。”[10]大宗师又云:“无思无虑始知道,无处无服始安道,无从无道始得道。”[10]达生所以直觉体悟是儒道两家共有的思维特征,但道家的直觉体悟以“无念”、“虚静”为要点,不包括有念的“专意心悟”,儒家则不同,将有念的“专意心悟”和无念的“虚静体道”融为一炉[11],所以笔者认为直觉体悟的思维方式主要渊源为儒家而非道家。

直觉体悟的思维倾向在中医学思维方式上表现得尤为突出。如《后汉书·郭玉传》云:“医之为言,意也。腠理至微,随气用巧,针石之间,毫芒即乖。神存于心手之际,可得解而不可得言也。”[12]此“医者,意也”,可谓直觉体悟的思维特征的总概括。直觉体悟思维在中医学的应用涉及很多层面。如《黄帝内经》云:“神乎神,耳不闻,目明心开而志先,慧然独悟。口弗能言。俱视独见,视若昏,昭然独明,若风吹云,故曰神”[8]八正神明论,可见医理要“心悟”。医谚“只可意会,不可言传”、“心中易了,指下难明”,可见诊断要“意会”。《扁鹊神应针灸玉龙经》云:“轻滑慢而未来,沉涩紧而已至。既至也,量寒热而留疾;未至者,据虚实而候气。气之至也,如鱼吞钩饵之浮沉;气未至也,如闲处幽堂之深邃”[13],可见针灸要“神应”、“玄通”。明·许浩《复斋日记》中记载:

滑寿,字伯仁,号撄宁,工古文词,善医……其治人疾,不拘物虞方书,而以意处剂,投无不立效。秋日,姑苏诸仕人邀游虎丘山,一富家有产难,挽回。诸仕人不可。先生登阶,见新落梧桐叶,拾与之曰:“归急以水煎饮之。”未登席,报儿产矣。皆问此出何方?撄宁曰:“医者意也,何方之有?夫妊已十月而未产者,气不足也。桐叶得秋气而坠,用以助之,其气足,宁不产乎?[14]

“桐叶得秋气而坠,用以助之,其气足,宁不产乎?”若非滑寿之“意会”,岂能心悟如此方药之神机?而“以意处剂”,岂非中华医道之神髓?是否可以说:得其道妙者,山河大地遍布祛病之圣药;反之,则处处是药,却处处无效矣。

综上可见,医道相通主要体现于三个层面,而蕴含了三重具体的内涵。要深入理解中医,首先要深入中医之“道”。中医和西医“术”的不同,最根本的原因是载“术”的“道”不同。这种“道”不限于道家之“道”,也包括儒家等其他各家之“道”。医学伦理学、思维方式皆是中医哲学研究之重要范畴,值得学界深入研究[15]。

[1]杨倞注.荀子[Z]∥钦定四库全书:子部,儒家类.

[2]金履祥撰.孟子集注考证[Z]∥钦定四库全书:经部,四书类.

[3]李中梓.医宗必读 [M].王卫,等点校.天津:天津科学技术出版社,1999:10.

[4]程雅君.阴阳辩证法与中医哲学刍议 [J].西南民族大学学报,2009,(5).

[5]孔颖达疏.礼记注疏[Z]∥钦定四库全书:经部,礼类,礼记之属.

[6]何晏集解.论语注疏[Z]∥钦定四库全书:经部,四书类.

[7]王弼.周易注[Z]∥钦定四库全书:经部,易类.

[8]王冰次注,林亿,等校正.黄帝内经素问[Z]∥钦定四库全书:子部,医家类.

[9]房玄龄注.管子:卷十六“内业第四十九”[Z]∥钦定四库全书:子部,法家类.

[10]郭象注.庄子注[Z]∥钦定四库全书:子部,道家类.